Infertilidad femenina asociada a endometriosis: impacto del tratamiento médico,
quirúrgico y reproducción asistida sobre las tasas de embarazo y nacido vivo
Female infertility associated with endometriosis: impact of medical, surgical and
assisted reproduction treatment on pregnancy and live birth rates
Infertilidade feminina associada à endometriose: impacto do tratamento médico,
cirúrgico e de reprodução assistida nas taxas de gravidez e de nascidos vivos.
Angelica Gabriela Franco Muñoz
Universidad Internacional del Ecuador
gabrielafranco199920@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-8901-9168
Forma de citación en APA, séptima edición.
Franco, A. (2026). Hiperconectividad Laboral y Desconexión Digital, riesgos de deterioro de la salud
mental de los trabajadores. Revista Ibero Research, 1(7), 1043 - 1076.
Fecha
de
presentación:
20/09/2026
Fecha
de
aceptación:
04/10/2026
Fecha
de
publicación:
06/10/2026
Resumen
La infertilidad asociada a endometriosis requiere distinguir control sintomático y
beneficio reproductivo. Se realizó una revisión narrativa crítica de guías, ensayos y
síntesis sobre tratamiento médico, cirugía y reproducción asistida. Se diferenciaron
embarazo clínico, embarazo evolutivo y nacido vivo, conservando denominadores y
fenotipos. La cirugía puede favorecer embarazo en enfermedad mínima o leve, pero la
evidencia no respalda su uso sistemático antes de FIV para aumentar nacido vivo; la
reserva ovárica requiere especial consideración. Se propone una matriz de decisión
compartida basada en objetivos, pronóstico y reevaluación. Se concluye que el
tratamiento debe preservar tiempo reproductivo y función ovárica, con expectativas
informadas y atención individualizada.
Palabras clave: endometriosis; infertilidad femenina; fecundación in vitro; cirugía; nacido vivo.
Abstract
Endometriosis-associated infertility requires distinguishing symptom control from
reproductive benefit. A critical narrative review examined guidelines, trials, and
evidence syntheses on medical treatment, surgery, and assisted reproduction. Clinical
pregnancy, ongoing pregnancy, and live birth were differentiated, preserving
denominators and phenotypes. Surgery may improve pregnancy outcomes in minimal or
mild disease, but evidence does not support routine surgery before IVF to increase live
birth; ovarian reserve warrants particular consideration. A shared decision matrix based
on goals, prognosis, and reassessment is proposed. Treatment should preserve
reproductive time and ovarian function through informed expectations and
individualized care.
Keywords: endometriosis; female infertility; in vitro fertilization; surgery; live birth.
Resumo
A infertilidade associada à endometriose exige distinguir controle dos sintomas e
benefício reprodutivo. Realizou-se uma revisão narrativa crítica de diretrizes, ensaios e
sínteses sobre tratamento médico, cirurgia e reprodução assistida. Diferenciaram-se
gravidez clínica, gravidez evolutiva e nascido vivo, preservando denominadores e
fenótipos. A cirurgia pode favorecer gravidez na doença mínima ou leve, mas a
evidência não apoia seu uso sistemático antes da FIV para aumentar nascidos vivos; a
reserva ovariana requer atenção especial. Propõe-se uma matriz de decisão
compartilhada baseada em objetivos, prognóstico e reavaliação. O tratamento deve
preservar tempo reprodutivo e função ovariana, com expectativas informadas e cuidado
individualizado.
Palavras-chave: endometriose; infertilidade feminina; fertilização in vitro; cirurgia; nascido
vivo.
Introducción
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica dependiente de estrógenos
que afecta a mujeres en edad reproductiva y puede comprometer la calidad de vida, la
función sexual, la salud mental y la capacidad reproductiva. Su asociación con
infertilidad constituye uno de los principales motivos de consulta en ginecología y
medicina reproductiva. La enfermedad puede presentarse como lesiones peritoneales
superficiales, endometriomas ováricos o endometriosis profunda, fenotipos que
presentan características clínicas y reproductivas diferentes. (1)
La relación entre endometriosis e infertilidad no depende exclusivamente de la gravedad
anatómica. Incluso mujeres con enfermedad mínima o leve pueden presentar una
reducción de la fecundidad espontánea. Los mecanismos propuestos incluyen
inflamación peritoneal, alteraciones de la función tubárica, adherencias, alteración de la
ovulación y de la calidad ovocitaria, cambios en la función espermática, alteraciones
inmunológicas y modificaciones de la receptividad endometrial. Sin embargo, ningún
mecanismo aislado explica por completo la reducción de la fertilidad observada (2,1).
La infertilidad asociada a endometriosis plantea una dificultad terapéutica particular:
una intervención destinada a mejorar la anatomía pélvica puede, especialmente cuando
involucra el ovario, comprometer la reserva ovárica. De igual forma, la supresión
hormonal puede controlar la enfermedad y reducir el dolor, pero mientras se administra
impide la ovulación y, por tanto, no constituye un tratamiento directo para conseguir
embarazo. (1)
Las guías de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)
enfatizan que la decisión terapéutica debe considerar edad, síntomas, reserva ovárica,
duración de la infertilidad, tratamientos previos y características de la endometriosis.
Asimismo, el nacimiento vivo debe considerarse un resultado reproductivo prioritario,
puesto que una mayor tasa de embarazo clínico no necesariamente se traduce en una
mayor tasa de nacido vivo (2).
El objetivo de esta revisión es analizar la evidencia disponible respecto al efecto de los
tratamientos médicos, quirúrgicos y de reproducción asistida sobre las tasas de
embarazo y nacido vivo en mujeres con infertilidad asociada a endometriosis. (1)
La pregunta reproductiva exige distinguir el alivio sintomático de la probabilidad de
nacimiento vivo. Una intervención puede reducir dolor y recurrencia sin aumentar
fecundidad; otra puede facilitar la obtención de ovocitos sin modificar receptividad
uterina. Esta distinción permite formular objetivos compartidos y evita presentar
tratamientos hormonales, cirugía y reproducción asistida como opciones
intercambiables con idénticos desenlaces. (2,3,1)
La endometriosis superficial, el endometrioma y la enfermedad profunda no representan
una secuencia obligatoria de gravedad reproductiva. Las lesiones pueden coexistir con
adenomiosis, alteraciones tubáricas o factor masculino, y el diagnóstico puede realizarse
mediante procesos diferentes. Las comparaciones entre mujeres operadas y no operadas
deben considerar esa selección clínica antes de atribuir resultados exclusivamente a la
presencia de enfermedad. (1,4,5)
La reserva ovárica es un componente del pronóstico, no una equivalencia de fertilidad.
La hormona antimülleriana y el recuento folicular orientan la respuesta esperada a
estimulación, pero una cifra aislada no determina la posibilidad individual de
concepción. La revisión de mecanismos ováricos muestra incertidumbre sobre
contribuciones relativas de inflamación, lesión y tratamiento, por lo que la
interpretación debe incorporar edad y trayectoria terapéutica. (6)
Se plantea analizar qué resultados sostienen cada alternativa, cómo cambia su balance
por fenotipo y qué información debe acompañar la decisión. El aporte propositivo
consiste en una matriz que conecta objetivo, pronóstico, riesgos y seguimiento,
manteniendo la tasa acumulada de nacido vivo y el tiempo reproductivo como ejes de
evaluación. No se presume que las oportunidades de acceso a reproducción asistida sean
uniformes entre sistemas sanitarios.
Metodología
Se realizó una revisión narrativa crítica, de alcance documental y orientación aplicada.
El material temático inicial se amplió mediante búsquedas dirigidas en registros
académicos y publicaciones originales disponibles; se verificaron identidad
bibliográfica y correspondencia de las fuentes con las afirmaciones. La búsqueda
complementaria se cerró el 5 de octubre de 2026 y conservó trabajos fundacionales
cuando eran necesarios para interpretar la evidencia reciente.
Se consultaron registros de Europe PMC/PubMed, metadatos DOI y páginas de revistas
u organismos pertinentes. Se incluyeron publicaciones con relación directa con la
pregunta y datos o argumentos interpretables; se excluyeron duplicados bibliográficos,
referencias que no correspondían al contenido atribuido y trabajos ajenos al objeto. No
se declararon búsquedas en bases de suscripción no consultadas ni un proceso
exhaustivo de revisión sistemática.
La selección fue intencional y se utilizó una matriz de extracción para ordenar diseño,
población u objeto, resultados, medida y limitaciones. El análisis fue comparativo y
temático; los resultados cuantitativos se conservaron en su contexto y las propuestas se
diferenciaron de hallazgos empíricos. Las tablas y gráficos se elaboraron con
información publicada, sin crear participantes, observaciones o estimaciones de efecto
propias.
La revisión utilizó fuentes documentales públicas y no intervino sobre personas ni
accedió a registros individuales identificables. No se atribuye una aprobación ética
inexistente. Se mantuvo trazabilidad mediante DOI o URL y se realizó una
comprobación de correspondencia entre citas y referencias, junto con revisión de
coherencia de cifras y elementos visuales.
Las búsquedas complementarias combinaron endometriosis, infertility, live birth,
ovarian reserve, IVF, surgery y fertility index. Se examinaron registros bibliográficos
biomédicos, resúmenes disponibles y publicaciones de sociedades científicas; las
revisiones recientes se contrastaron con ensayos y recomendaciones fundacionales. La
selección fue intencional por relevancia clínica y capacidad de informar una decisión,
sin pretender estimar exhaustivamente toda la producción existente.
La extracción diferenció concepción espontánea, embarazo clínico, embarazo evolutivo,
pérdida gestacional y nacido vivo. También se registró el denominador cuando estaba
disponible: paciente, ciclo iniciado, punción o transferencia. No se transformaron tasas
por transferencia en probabilidades por mujer ni se sumaron resultados de ciclos
sucesivos como si correspondieran a participantes independientes.
La comparación de intervenciones tuvo en cuenta fenotipo, antecedentes quirúrgicos,
reserva y diseño. Para cirugía previa a FIV se consideró especialmente la confusión por
indicación; para estudios hormonales, el momento de administración; para ovodonación,
su utilidad como aproximación al componente uterino y sus límites observacionales. La
clasificación clínica de la propuesta se fundamentó en estos contrastes y no en un
algoritmo pronóstico validado por esta investigación.
Los cuatro gráficos reproducen estimaciones publicadas con su medida y, cuando
procede, intervalos de confianza. Las probabilidades acumuladas del ensayo de
Marcoux se mantuvieron como tales, sin reemplazarlas por cocientes simples de
embarazos y participantes. Los efectos de metaanálisis ajenos se presentan
individualmente; no se realizó una nueva combinación estadística de resultados
potencialmente superpuestos.
Resultados
La infertilidad asociada a endometriosis presenta una etiología multifactorial. En las
formas avanzadas, la formación de adherencias puede modificar la anatomía pélvica,
alterar la relación entre ovarios y trompas de Falopio y dificultar la captación ovocitaria.
En la enfermedad ovárica, los endometriomas pueden asociarse con reducción de la
reserva ovárica y disminución de la cantidad de ovocitos recuperables. (5)
En estadios iniciales también se ha documentado menor fecundidad espontánea. El
ensayo clínico de Marcoux y colaboradores (7), realizado en 341 mujeres infértiles con
endometriosis mínima o leve, demostró que la resección o ablación laparoscópica de las
lesiones incrementó la probabilidad acumulada de embarazo respecto a la laparoscopia
diagnóstica sola. La probabilidad acumulada de embarazo continuado durante al menos
20 semanas fue de 30,7% frente a 17,7%, respectivamente.
No obstante, la presencia de endometriosis no significa necesariamente imposibilidad de
concepción natural. La edad, la duración de la infertilidad y otros factores reproductivos
pueden ser determinantes. Por ello, la clasificación anatómica de la enfermedad no debe
utilizarse como único criterio para seleccionar el tratamiento. (5)
La inflamación crónica asociada a endometriosis puede modificar el microambiente
peritoneal y afectar la interacción entre gametos y tejidos reproductivos. También se han
descrito alteraciones relacionadas con estrés oxidativo, citocinas, angiogénesis y
mecanismos inmunológicos. Estas modificaciones pueden interferir con la fecundación,
implantación y desarrollo embrionario. (5)
El tratamiento farmacológico de la endometriosis incluye anticonceptivos hormonales
combinados, progestágenos, agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina, entre otras estrategias. Su objetivo principal es reducir la actividad de
las lesiones y controlar el dolor. (2)
Desde el punto de vista reproductivo, existe una diferencia fundamental entre controlar
la enfermedad y aumentar la fertilidad. Los tratamientos hormonales que suprimen la
ovulación no incrementan las posibilidades de embarazo durante el periodo de
administración. Por ello, las terapias hormonales no deben considerarse tratamientos
destinados directamente a conseguir embarazo en una mujer que desea concebir
inmediatamente. (2)
La tabla 1 organiza intervenciones y objetivos reproductivos, con indicación del alcance
de cada componente y de las fuentes que sustentan su interpretación.
Tabla 1
Intervenciones y objetivos reproductivos
Alternativa
Objetivo principal
Límite
Supresión hormonal
Control sintomático
No mejora concepción espontánea
durante supresión (2,3)
Cirugía mínima/leve
Fecundidad en seleccionadas
Embarazo no equivale a nacido vivo (7,8)
Cirugía de
endometrioma
Indicación clínica individual
Riesgo para reserva (9,10)
FIV/ICSI
Superar barreras reproductivas
No garantiza éxito individual (11,12)
Fuente: Síntesis de las fuentes citadas; no constituye prescripción individual.
La ESHRE establece que la supresión ovárica mediante anticonceptivos, progestágenos
o agonistas de GnRH no debe utilizarse con la finalidad de mejorar la fertilidad
espontánea en mujeres con endometriosis e infertilidad. La evidencia tampoco
demuestra de forma consistente que la supresión hormonal previa a técnicas de
reproducción asistida aumente la probabilidad de nacido vivo. (2)
Esto no significa que el tratamiento médico carezca de valor. En pacientes que desean
posponer la concepción, la terapia hormonal puede contribuir al control del dolor y de la
actividad de la enfermedad. Sin embargo, cuando el objetivo inmediato es el embarazo,
el tratamiento debe orientarse hacia estrategias reproductivas eficaces. (2)
Un metaanálisis en red que incluyó 36 ensayos y más de 2.200 mujeres con infertilidad
relacionada con endometriosis mostró diferencias entre estrategias terapéuticas, aunque
la evidencia presentó heterogeneidad y limitaciones metodológicas. Los resultados
refuerzan la necesidad de interpretar las intervenciones según el perfil reproductivo
individual y no como tratamientos universales (13).
La cirugía laparoscópica puede desempeñar un papel importante en mujeres con
endometriosis asociada a infertilidad, pero su beneficio depende del fenotipo de la
enfermedad. (7)
El ensayo de Marcoux y colaboradores aporta un contraste aleatorizado en enfermedad
mínima o leve. La probabilidad acumulada de embarazo que continuó al menos 20
semanas fue mayor tras resección o ablación que después de laparoscopia diagnóstica;
el desenlace no debe renombrarse como nacido vivo. La población tenía entre 20 y 39
años, y su indicación no representa todas las formas de infertilidad asociada a
endometriosis. (7)
La revisión Cochrane de Bafort y colaboradores actualiza la lectura de la cirugía
laparoscópica. Encontró evidencia de mejoría en embarazo intrauterino viable frente a
laparoscopia diagnóstica, pero ningún estudio informó nacido vivo para las
comparaciones examinadas. La ausencia de ese desenlace limita la certeza sobre el
objetivo reproductivo final, aunque exista una señal favorable en embarazo. (8,14)
La revisión de Brown y Farquhar y la opinión del comité de ASRM muestran la
evolución de las preguntas clínicas. Sus resultados deben situarse en las fechas de
búsqueda y en la calidad de los estudios disponibles; no corresponde tratarlos como
confirmaciones independientes de todas las recomendaciones actuales. La guía ESHRE
organiza decisiones contemporáneas, mientras que los ensayos históricos permiten
entender su fundamento. (15,16,2)
El gráfico 1 presenta probabilidad acumulada de embarazo continuado al menos veinte
semanas. Se conserva la unidad y el contexto de los datos para distinguir la descripción
publicada de las implicaciones propuestas.
Gráfico 1
Probabilidad acumulada de embarazo continuado al menos veinte semanas
Fuente: elaboración propia. (7): ensayo de 341 mujeres; no representa nacido vivo ni cociente simple de
eventos.
El contraste aleatorizado favoreció la intervención en una población delimitada, pero el
seguimiento de embarazo hasta veinte semanas no permite afirmar la misma magnitud
para nacido vivo. También deben conservarse los criterios de enfermedad mínima o
leve; trasladar el resultado a endometriomas o cirugía repetida cambiaría la pregunta
clínica.
En endometriosis mínima o leve, el ensayo de Marcoux y colaboradores (7) constituye
una de las principales evidencias a favor de la destrucción quirúrgica de las lesiones. La
intervención incrementó la fecundidad respecto a la laparoscopia diagnóstica. Estos
resultados fueron posteriormente respaldados de manera parcial por revisiones
sistemáticas de ensayos aleatorizados (14).
Sin embargo, estos resultados no pueden extrapolarse automáticamente a mujeres con
endometriomas o enfermedad profunda. En estos casos, la cirugía puede ser necesaria
por dolor, sospecha de malignidad, tamaño de la lesión, compromiso anatómico o
imposibilidad de acceso a los folículos durante la recuperación ovocitaria, pero no
necesariamente para incrementar la tasa de nacido vivo posterior a FIV. (7)
La principal preocupación en la cirugía de endometriomas es la posible reducción de la
reserva ovárica. La resección del quiste puede eliminar tejido ovárico sano y afectar la
vascularización del ovario. Este efecto adquiere mayor importancia cuando los
endometriomas son bilaterales o cuando se realizan intervenciones repetidas. (7)
La evidencia contemporánea refuerza esta preocupación. Un metaanálisis de 2026 que
incluyó 22 estudios y 3.590 participantes no encontró incremento significativo del
nacido vivo cuando la cirugía precedió a FIV/ICSI en pacientes con endometriomas o
endometriosis profunda. En las mujeres con endometriomas, la cirugía se asoció con
reducción de la concentración de hormona antimülleriana y del número de ovocitos
recuperados (9).
La cuestión de si debe realizarse cirugía antes de FIV/ICSI es uno de los principales
debates actuales en medicina reproductiva. (17)
Tradicionalmente, se consideraba que eliminar las lesiones podía mejorar el entorno
pélvico y aumentar la posibilidad de implantación. Sin embargo, la evidencia actual no
demuestra de manera consistente que la cirugía previa a FIV produzca una mayor tasa
de nacido vivo. (17)
Bourdon y colaboradores (17), en una revisión sistemática y metaanálisis de 19
estudios, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de nacido
vivo por ciclo entre mujeres sometidas a cirugía antes de FIV/ICSI y aquellas que
recibieron directamente reproducción asistida. Después de excluir estudios con alto
riesgo de sesgo, la tasa de nacido vivo incluso fue menor en el grupo sometido a cirugía
previa.
La tabla 2 organiza desenlaces y denominadores, con indicación del alcance de cada
componente y de las fuentes que sustentan su interpretación.
Tabla 2
Desenlaces y denominadores
Medida
Qué representa
Error que debe evitarse
Embarazo clínico
Gestación confirmada según
estudio
Presentarlo como nacido vivo
Embarazo evolutivo
Continuidad hasta tiempo
definido
Equipararlo al parto
Nacido vivo por
transferencia
Resultado entre transferencias
Omitir ciclos sin transferencia
Nacido vivo
acumulado
Resultado de trayectoria definida
Sumar ciclos como personas
Fuente: Elaboración propia con base en (12,7,18,9).
Estos hallazgos son clínicamente relevantes porque permiten reconsiderar el concepto
de “cirugía obligatoria antes de FIV”. La intervención quirúrgica debe justificarse por
indicaciones clínicas concretas y no únicamente por el diagnóstico de endometriosis.
(17)
Una revisión narrativa de 2024 concluyó que la cirugía de endometriomas no mejora de
manera consistente los resultados de FIV y que puede reducir la reserva ovárica,
especialmente cuando existen lesiones bilaterales o procedimientos quirúrgicos
repetidos (19).
Un metaanálisis publicado en 2025 también encontró que las mujeres con endometriosis
sometidas a FIV presentaban menor número de ovocitos recuperados y una reducción
de la tasa de nacido vivo, mientras que la cirugía previa no mostró un beneficio
reproductivo claro (20).
Por tanto, la cirugía previa a FIV debe individualizarse. (17)
Mappa y colaboradores integraron 40 estudios con 8.970 mujeres con endometriosis y
42.946 controles. Los intervalos para nacido vivo, embarazo clínico y fecundación
incluyeron ausencia de diferencia; la implantación mostró una asociación desfavorable.
Los desenlaces no son sustituibles y sus denominadores pueden diferir, por lo que el
gráfico conserva cada medida sin construir una puntuación global de eficacia de la FIV.
(12)
La revisión de Liao y colaboradores ofrece un resultado menos favorable para nacido
vivo y recuperación ovocitaria. La discrepancia con Mappa no se resuelve
seleccionando el metaanálisis de resultado más conveniente; requiere examinar criterios
de elegibilidad, composición de controles, cirugía previa y protocolos de reproducción.
La significación estadística depende de precisión y heterogeneidad, y no determina por
sí sola pertinencia para una paciente concreta. (20,12)
La transferencia de embriones congelados frente a frescos constituye una pregunta
distinta. La revisión de ese contraste encontró resultados favorables en ciertos
desenlaces, pero señaló evidencia limitada; no permite imponer congelación universal
sin considerar protocolos, selección y objetivos de cada ciclo. Una comparación entre
estrategias de transferencia no identifica por sí misma el mecanismo de infertilidad. (21)
El gráfico 2 presenta resultados de FIV con endometriosis frente a controles. Se
conserva la unidad y el contexto de los datos para distinguir la descripción publicada de
las implicaciones propuestas.
Gráfico 2
Resultados de FIV con endometriosis frente a controles
Fuente: elaboración propia. (12). Estimaciones de desenlaces diferentes; no se combinan nuevamente.
La posición de cada intervalo respecto de uno muestra incertidumbre diferente según
desenlace. La implantación presenta una señal desfavorable, mientras que otros
intervalos incluyen ausencia de diferencia; esa combinación no es incoherente porque
corresponde a etapas y denominadores distintos. No puede derivarse de ella una
probabilidad individual de éxito.
Las técnicas de reproducción asistida representan una herramienta fundamental para
pacientes con endometriosis e infertilidad. La inseminación intrauterina con
estimulación ovárica puede ser considerada principalmente en mujeres jóvenes con
enfermedad mínima o leve, trompas permeables y ausencia de factores masculinos
importantes. (12)
Cuando existen enfermedad avanzada, infertilidad prolongada, edad reproductiva
avanzada, disminución de reserva ovárica, factor tubárico, factor masculino o fracaso de
inseminación, la fecundación in vitro puede proporcionar una mayor oportunidad de
concepción por ciclo. (12)
La FIV permite superar parcialmente las alteraciones anatómicas de la pelvis asociadas
a endometriosis, al obtener los ovocitos directamente y fertilizarlos fuera del organismo.
La ICSI puede utilizarse cuando existen indicaciones relacionadas con el factor
masculino o determinados antecedentes reproductivos. (12)
Los primeros metaanálisis indicaron que las mujeres con endometriosis sometidas a
FIV/ICSI podían presentar menor tasa de embarazo clínico y menor número de ovocitos
recuperados, aunque la tasa de nacido vivo por mujer podía ser comparable a la de
mujeres sometidas a reproducción asistida por otras causas. Hamdan y colaboradores
(11) analizaron 36 estudios y encontraron una tasa de nacido vivo por mujer similar
entre pacientes con y sin endometriosis, aunque las pacientes con enfermedad grave
presentaron peores resultados.
Una revisión sistemática y metaanálisis de 2024 que incluyó 40 estudios y más de 8.900
mujeres con endometriosis tampoco encontró diferencias estadísticamente significativas
en nacido vivo entre mujeres con y sin endometriosis, aunque sí identificó una
reducción de la tasa de implantación en el grupo con endometriosis (12).
Estos resultados aparentemente contradictorios reflejan la heterogeneidad de la
enfermedad y de los protocolos de FIV. La tasa de nacido vivo depende de múltiples
variables, entre ellas edad, reserva ovárica, calidad embrionaria, número de embriones
transferidos, presencia de endometriomas y características del centro de reproducción
asistida. (12)
El embarazo clínico no debe confundirse con el nacimiento de un recién nacido vivo.
Esta distinción es fundamental para evaluar la eficacia de los tratamientos de
infertilidad. (18)
La tabla 3 organiza cirugía previa a reproducción asistida: balance crítico, con
indicación del alcance de cada componente y de las fuentes que sustentan su
interpretación.
Tabla 3
Cirugía previa a reproducción asistida: balance crítico
Fuente
Hallazgo central
Implicación
Bourdon (17)
Sin mejora consistente de nacido
vivo
Valorar indicación y sesgo
Riemma (9)
Sin beneficio claro por fenotipo
Considerar certeza muy baja
Zhang (10)
Cambios de reserva con ambas
técnicas
No equiparar AMH y fecundidad
Bafort (8)
Sin datos de nacido vivo en
comparaciones
Mantener incertidumbre explícita
Fuente: Síntesis de resultados publicados; no es un nuevo metaanálisis.
La endometriosis puede alterar la receptividad endometrial y el proceso de
implantación. El ambiente inflamatorio y determinadas alteraciones moleculares
podrían afectar la interacción entre el embrión y el endometrio. (18)
En el metaanálisis de Mappa y colaboradores (12), la tasa de implantación fue
significativamente menor en las mujeres con endometriosis, aunque no se observaron
diferencias estadísticamente significativas en nacido vivo o embarazo clínico.
Otros metaanálisis han mostrado resultados diferentes. Una revisión de 2022 concluyó
que las mujeres con endometriosis que se sometían a reproducción asistida podían
presentar resultados reproductivos globalmente similares, aunque existía un mayor
riesgo de determinadas complicaciones obstétricas (10).
Las diferencias entre metaanálisis deben interpretarse considerando la variabilidad de
las poblaciones, diseños de estudio, protocolos de estimulación y definición de
resultados. (18)
El análisis de Riemma y colaboradores diferenció endometriomas de endometriosis
profunda. Para nacido vivo después de cirugía seguida de FIV/ICSI frente a FIV/ICSI
directa, los intervalos incluyeron ausencia de beneficio en ambos grupos; en
endometriomas se observaron menores valores de hormona antimülleriana y menor
recuperación de ovocitos. La certeza muy baja obliga a evitar formulaciones categóricas
sobre superioridad universal. (9)
Bourdon y colaboradores tampoco identificaron mejoría consistente de nacido vivo por
ciclo con cirugía previa. La variación en análisis de sensibilidad muestra que el riesgo
de sesgo altera la interpretación; una ausencia de significación no acredita equivalencia,
ni excluye que determinadas indicaciones sintomáticas o anatómicas justifiquen operar.
La cuestión es qué beneficio se espera y qué riesgo se acepta. (17,19)
La comparación de cistectomía y ablación aporta información sobre conservación
ovárica. La revisión de Zhang y colaboradores incluyó seis estudios y 294 pacientes;
ambas técnicas mostraron efectos sobre marcadores de reserva, con diferencias según el
indicador. Las investigaciones sobre láser, resección parcial y hemostasia amplían
alternativas técnicas, pero un cambio de AMH no demuestra por sí solo una ganancia de
nacido vivo. (10,22,23,24)
El gráfico 3 presenta cirugía antes de FIV/ICSI y nacido vivo por fenotipo. Se conserva
la unidad y el contexto de los datos para distinguir la descripción publicada de las
implicaciones propuestas.
Gráfico 3
Cirugía antes de FIV/ICSI y nacido vivo por fenotipo
Fuente: elaboración propia. (9): cirugía seguida de FIV/ICSI frente a FIV/ICSI directa; certeza muy baja.
El intervalo amplio en enfermedad profunda admite efectos en ambas direcciones y
expresa imprecisión. El resultado no demuestra equivalencia entre estrategias ni impide
cirugía por otras indicaciones; sí limita la promesa de mejorar nacido vivo mediante
intervención sistemática. El balance requiere incorporar reserva y tiempo reproductivo.
La edad materna constituye uno de los principales factores pronósticos. La reducción
fisiológica de la reserva ovárica y de la calidad ovocitaria adquiere particular
importancia cuando se combina con endometriosis ovárica o antecedentes de cirugía. (2)
La reserva ovárica puede evaluarse mediante hormona antimülleriana, recuento de
folículos antrales y otros parámetros de respuesta ovárica. No obstante, estos
marcadores deben interpretarse dentro del contexto clínico y no como predictores
absolutos de embarazo. (2)
La duración de la infertilidad también es relevante. Una mujer joven con infertilidad
reciente y enfermedad mínima puede tener un abordaje diferente al de una mujer mayor
de 35 años con varios años de infertilidad y reserva ovárica disminuida. (2)
La presencia de endometriomas bilaterales, cirugía previa, enfermedad profunda, factor
tubárico y factor masculino asociado puede modificar sustancialmente la estrategia. (2)
Por tanto, el tratamiento debe evitar intervenciones repetitivas que no tengan una
indicación reproductiva o clínica clara. (2)
El abordaje de la infertilidad asociada a endometriosis debe ser multidisciplinario e
incluir ginecología, cirugía ginecológica especializada y medicina reproductiva. (2)
La tabla 4 organiza matriz propuesta de decisión compartida, con indicación del alcance
de cada componente y de las fuentes que sustentan su interpretación.
Tabla 4
Matriz propuesta de decisión compartida
Situación
Evaluación prioritaria
Decisión a discutir
Deseo inmediato
Edad, duración y factores
asociados
Evitar demora sin propósito
Endometrioma antes
de FIV
Reserva, síntomas y acceso
folicular
Cirugía solo con indicación clara
Situación
Evaluación prioritaria
Decisión a discutir
Posoperatorio
Pronóstico y EFI cuando
aplicable
Horizonte de intento y reevaluación
Tratamientos previos
fallidos
Carga física y emocional
Alternativas y límites personales
Fuente: Propuesta basada en (2,25,26,27,28). EFI: Endometriosis Fertility Index.
En mujeres jóvenes con enfermedad mínima o leve, sin otros factores de infertilidad,
puede considerarse manejo expectante durante un periodo limitado o tratamiento
quirúrgico laparoscópico cuando exista indicación clínica. El ensayo de Marcoux y
colaboradores (7) proporciona evidencia de que la ablación o resección de lesiones
mínimas o leves puede aumentar la fecundidad espontánea en pacientes seleccionadas.
En pacientes con enfermedad avanzada, la cirugía puede ser útil para restaurar la
anatomía, tratar dolor severo o resolver determinados problemas anatómicos. Sin
embargo, cuando el objetivo principal es obtener embarazo y existe una reserva ovárica
limitada, debe evitarse la cirugía ovárica innecesaria. (2)
En pacientes con endometriomas que van a someterse a FIV, la decisión de operar debe
considerar tamaño, síntomas, características ecográficas, sospecha de malignidad,
acceso a los folículos y reserva ovárica. El objetivo no debe ser eliminar
sistemáticamente todos los endometriomas antes de una técnica de reproducción
asistida. (2)
Cuando existen factores pronósticos desfavorables, FIV/ICSI puede ser considerada sin
necesidad de cirugía previa. La evidencia actual favorece una estrategia basada en la
probabilidad acumulada de nacido vivo y en la preservación de la reserva ovárica. (2)
La ovodonación permite explorar la hipótesis de receptividad uterina al reducir parte de
la variabilidad relacionada con el origen ovocitario. Paffoni y colaboradores
encontraron resultados diferentes al analizar estudios publicados y grandes registros: el
intervalo de la primera síntesis fue amplio, mientras que los registros mostraron una
asociación desfavorable modesta. El diseño no aísla perfectamente todos los factores
uterinos ni demuestra un mecanismo causal único. (18)
El Endometriosis Fertility Index incorpora información clínica y quirúrgica para
orientar pronóstico de concepción sin FIV después de cirugía. Adamson y Pasta lo
desarrollaron y probaron en cohortes diferentes; estudios posteriores examinaron su
desempeño y el tiempo de manejo reproductivo. Su utilización requiere respetar el
escenario posoperatorio de origen y no emplearlo como justificación automática para
operar con la única finalidad de obtener una puntuación. (25,26,28)
La matriz propuesta combina prioridad reproductiva, síntomas, reserva, antecedentes y
otros factores de infertilidad. No asigna porcentajes individuales ni reemplaza consulta
especializada; organiza preguntas que suelen quedar separadas en decisiones sucesivas.
Su valor reside en hacer explícito qué desenlace se busca y en evitar que procedimientos
acumulados consuman tiempo sin una reevaluación del pronóstico.
El gráfico 4 presenta nacido vivo en ovodonación y antecedentes de endometriosis. Se
conserva la unidad y el contexto de los datos para distinguir la descripción publicada de
las implicaciones propuestas.
Gráfico 4
Nacido vivo en ovodonación y antecedentes de endometriosis
Fuente: elaboración propia. (18). Análisis de fuentes diferentes: no son estimaciones independientes para
combinar.
La diferencia entre síntesis publicada y registros puede relacionarse con precisión,
selección y ajuste. La mayor cantidad de ciclos no elimina sesgos observacionales;
tampoco convierte el modelo de ovodonación en un experimento puro sobre
receptividad. La lectura conjunta conserva una hipótesis uterina plausible, con
incertidumbre sobre su magnitud y mecanismos.
Discusión
La evidencia disponible demuestra que no existe una única intervención óptima para
todas las mujeres con infertilidad asociada a endometriosis. La enfermedad representa
un conjunto heterogéneo de fenotipos clínicos y anatómicos que requieren decisiones
individualizadas. (9)
El tratamiento médico hormonal tiene un valor fundamental en el control de síntomas,
pero no debe utilizarse con la expectativa de incrementar la fertilidad mientras se
administra. En mujeres que buscan embarazo inmediatamente, su utilización puede
retrasar tratamientos reproductivos más eficaces. (9)
La cirugía presenta beneficios demostrados en determinadas mujeres con enfermedad
mínima o leve, especialmente cuando se eliminan lesiones visibles y adherencias
durante una laparoscopia indicada. Sin embargo, estos resultados no justifican la cirugía
sistemática antes de FIV. (9)
La situación de los endometriomas es particularmente compleja. El tratamiento
quirúrgico puede reducir el volumen ovárico funcional y disminuir la respuesta a la
estimulación. La evidencia más reciente no muestra una mejoría consistente de la tasa
de nacido vivo después de la cirugía previa a FIV y sí identifica potenciales efectos
negativos sobre la reserva ovárica. (9)
La reproducción asistida, especialmente FIV/ICSI, permite evitar varias consecuencias
anatómicas de la enfermedad y representa una estrategia eficaz para pacientes
seleccionadas. Aunque algunos metaanálisis encuentran resultados similares de nacido
vivo entre mujeres con y sin endometriosis, otros estudios recientes muestran una
reducción moderada de estos resultados. Esta discrepancia probablemente refleja
diferencias en edad, estadio de la enfermedad, reserva ovárica, tratamientos quirúrgicos
previos y características de las poblaciones estudiadas. (9)
Una consideración fundamental es que el objetivo final del tratamiento no debe ser
únicamente conseguir un embarazo, sino lograr un nacimiento vivo con el menor
número posible de intervenciones innecesarias. Por ello, la tasa acumulada de nacido
vivo, el tiempo hasta el embarazo y la preservación de la reserva ovárica son
indicadores más relevantes que la simple tasa de embarazo clínico. (9)
En consecuencia, la selección del tratamiento debe individualizarse y realizarse en
unidades con experiencia en endometriosis y reproducción asistida. (9)
La principal tensión terapéutica es que la enfermedad y su tratamiento pueden afectar un
mismo recurso: la función ovárica. La cirugía puede ser clínicamente necesaria y
simultáneamente reducir tejido o respuesta folicular; reconocer ambas posibilidades no
implica rechazarla, sino delimitar indicación y expectativa. El análisis debe distinguir la
intervención para dolor o sospecha oncológica de aquella propuesta exclusivamente
para aumentar el rendimiento de FIV. (2,19)
La plausibilidad fisiopatológica no basta para recomendar tratamientos
complementarios. Las revisiones sobre calidad ovocitaria, receptividad e
inmunorregulación describen procesos potenciales, pero no acreditan que normalizar un
biomarcador aumente nacido vivo. El uso de intervenciones inmunomoduladoras exige
evidencia clínica y seguridad; extrapolar mecanismos experimentales a decisiones
reproductivas puede aumentar costes y demoras sin beneficio demostrado. (29,30,31)
El metaanálisis en red de Hodgson y colaboradores incluyó 36 ensayos en la revisión y
26, con 2.245 mujeres, en la red cuantitativa. La diferencia entre esos conjuntos es
metodológicamente importante; tampoco deben confundirse sus señales sobre embarazo
con evidencia suficiente sobre nacido vivo. Comparaciones indirectas requieren
semejanza entre poblaciones y tratamientos, condición difícil cuando se mezclan
estrategias médicas y quirúrgicas de épocas distintas. (13)
Una fuente central de sesgo es la selección de mujeres operadas. Pueden presentar
quistes mayores, más dolor, enfermedad extensa o antecedentes terapéuticos diferentes;
esas características influyen en reproducción y en decisión quirúrgica. Aun con ajuste
estadístico, pueden persistir factores no registrados. La interpretación responsable
distingue asociación observacional de daño atribuible a la cirugía, sin minimizar la
plausibilidad y evidencia del compromiso de reserva.
El denominador transforma el mensaje clínico. Una tasa elevada por transferencia puede
excluir ciclos cancelados o punciones sin embrión transferible; la tasa por ciclo iniciado
refleja otro tramo del proceso. Para una persona interesa la probabilidad acumulada de
alcanzar un nacido vivo en un horizonte relevante, incluyendo carga terapéutica,
pérdidas, interrupciones y recursos disponibles. La presentación de resultados debe
permitir reconstruir ese recorrido.
El tiempo es un desenlace y un recurso. La espera para cirugía, recuperación, supresión
o repetición de procedimientos puede desplazar la reproducción asistida; su importancia
cambia con edad y reserva. No existe un plazo único aplicable a todas las pacientes,
pero sí una necesidad de definir cuándo reevaluar y qué hallazgo justificaría cambiar de
estrategia. El índice de fertilidad puede apoyar ese diálogo en su población de
aplicación. (26,28)
La infertilidad inexplicada y la endometriosis comparten dificultades de clasificación.
La revisión sobre prevalencia de endometriosis en infertilidad inexplicada ayuda a
reconocer enfermedad no identificada, pero sus estimaciones dependen de quién accede
a evaluación quirúrgica. No autoriza realizar laparoscopia universal ni asumir que toda
lesión encontrada explica la infertilidad; debe considerarse el resto de la evaluación
reproductiva. (32,33)
La información sobre preservación de reserva debe comunicarse antes de intervenir.
Conviene documentar antecedentes de cirugía, lateralidad y expectativas de
recuperación, explicando que las pruebas disponibles no proporcionan certeza
individual. Las comparaciones de técnicas pueden orientar discusión, pero la
experiencia del equipo, complejidad anatómica y propósito de la intervención
condicionan la selección; una técnica prometedora no debe presentarse como protección
garantizada. (10,22,23)
La reproducción asistida tampoco elimina todas las consecuencias de la enfermedad.
Puede superar determinados obstáculos anatómicos, pero no asegura un embrión viable
ni una gestación sin complicaciones; al mismo tiempo, muchos resultados son
compatibles con posibilidades reproductivas relevantes. La comunicación debe evitar
tanto el determinismo de infertilidad irreversible como la promesa de éxito uniforme de
FIV. (11,12,1)
La revisión cualitativa de Heng y colaboradores integra experiencias de mujeres y
parejas y muestra la carga de decisiones repetidas. La consejería debe explorar
prioridades, sufrimiento y límites personales, sin reducir el éxito asistencial a completar
el mayor número de ciclos. El apoyo psicosocial acompaña decisiones reproductivas y
no supone que el origen de la infertilidad sea psicológico. (27)
En entornos con recursos limitados, la alternativa técnicamente preferible puede no estar
disponible en el momento oportuno. La propuesta requiere transparencia sobre
accesibilidad y costes, pero no debe convertir barreras económicas en indicaciones
quirúrgicas ficticias. La adaptación local exige rutas de derivación, información
comprensible y continuidad; este trabajo no dispone de una cohorte ecuatoriana para
estimar tasas nacionales o comparar centros.
La revisión narrativa está expuesta a selección de literatura y a dependencia de síntesis
que pueden compartir estudios. Tampoco se realizó un metaanálisis propio ni una
evaluación formal completa del riesgo de sesgo de cada ensayo. La contribución es una
comparación crítica entre objetivos, medidas y alternativas, con representación de la
incertidumbre; no constituye una regla terapéutica individual ni una clasificación
pronóstica nueva validada.
La investigación futura debería priorizar nacido vivo acumulado, tiempo hasta ese
resultado y complicaciones, con estratificación por fenotipo y cirugía previa. También
debe recoger motivos para aceptar o rechazar tratamientos, pérdidas de seguimiento y
cancelaciones. Un diseño que solo informa embarazo entre quienes completan
transferencia puede describir éxito técnico y, a la vez, ocultar parte importante de la
experiencia reproductiva.
Conclusiones
La endometriosis constituye una causa relevante de infertilidad femenina y puede
afectar la reproducción mediante mecanismos anatómicos, inflamatorios, ováricos,
inmunológicos y endometriales.
El tratamiento médico hormonal es eficaz para controlar el dolor y la actividad de la
enfermedad, pero no aumenta directamente la fertilidad mientras se administra. Por
tanto, no debe considerarse una estrategia para incrementar las tasas de embarazo en
mujeres que buscan concebir inmediatamente.
La cirugía laparoscópica puede incrementar la fecundidad espontánea en pacientes
cuidadosamente seleccionadas con endometriosis mínima o leve. Sin embargo, la
evidencia no respalda la realización sistemática de cirugía antes de FIV/ICSI.
En pacientes con endometriomas, la cirugía debe indicarse de manera individualizada
debido al riesgo de disminución de la reserva ovárica. Las intervenciones repetidas
pueden ser particularmente perjudiciales para la función ovárica.
La FIV/ICSI constituye una estrategia reproductiva fundamental cuando existe
infertilidad prolongada, edad reproductiva avanzada, reserva ovárica comprometida,
enfermedad avanzada, alteración tubárica, factor masculino o fracaso de tratamientos
previos. La evidencia disponible indica que muchas mujeres con endometriosis pueden
lograr tasas de nacido vivo comparables a las de otras indicaciones de reproducción
asistida, aunque los resultados pueden ser inferiores en determinados subgrupos.
En conclusión, el tratamiento de la infertilidad asociada a endometriosis debe centrarse
en maximizar la probabilidad acumulada de nacido vivo, preservar la reserva ovárica y
evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias. La decisión entre manejo expectante,
cirugía, inseminación intrauterina o FIV/ICSI debe basarse en edad, reserva ovárica,
fenotipo de endometriosis, duración de la infertilidad, anatomía pélvica, factor
masculino y preferencias reproductivas de la paciente.
La decisión terapéutica debe unir beneficio reproductivo esperado, conservación
ovárica, síntomas y preferencias informadas. La evidencia no respalda cirugía
sistemática de endometriomas antes de FIV para mejorar nacido vivo; tampoco permite
traducir una mejoría de embarazo o reserva en garantía de maternidad. La matriz
propuesta ordena estas diferencias y favorece reevaluaciones que eviten intervenciones
sin un objetivo clínico claramente definido.
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