Efectividad de la analgesia multimodal para reducir el consumo de opioides y
mejorar la recuperación posoperatoria después de cirugÃa abdominal
Effectiveness of multimodal analgesia in reducing opioid consumption and improving
postoperative recovery after abdominal surgery
Eficácia da analgesia multimodal na redução do consumo de opioides e na melhoria da
recuperação pós-operatória após cirurgia abdominal.
Susan Isabel Cali Erazo
Medico General
Ecuador
susancalie19@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-0521-219X
Forma de citación en APA, séptima edición.
Cali, S. (2026). Efectividad de la analgesia multimodal para reducir el consumo de opioides y mejorar la
recuperación posoperatoria después de cirugÃa abdominal. Revista Ibero Research, 1(7), 1145 - 1179.
Fecha
de
presentación:
20/09/2026
Fecha
de
aceptación:
04/10/2026
Fecha
de
publicación:
06/10/2026
Resumen
La analgesia multimodal busca controlar dolor y reducir exposición a opioides tras
cirugÃa abdominal. Se realizó una revisión narrativa crÃtica de ensayos, metaanálisis y
recomendaciones especÃficas por procedimiento. Se distinguieron consumo
farmacológico, analgesia, recuperación y seguridad. La evidencia muestra beneficios
variables según componente y contexto; el ahorro de opioides no garantiza mejorÃa
funcional. El ensayo ALLEGRO no demostró mejor recuperación intestinal con
lidocaÃna, y la evidencia amplia no respalda gabapentinoides rutinarios. Se propone una
matriz de selección y continuidad perioperatoria. Se concluye que la estrategia debe
individualizarse, conservar rescate analgésico y evaluar función y efectos adversos,
evitando combinaciones acumulativas sin beneficio demostrado.
Palabras clave: analgesia multimodal; cirugÃa abdominal; opioides; dolor posoperatorio;
recuperación.
Abstract
Multimodal analgesia aims to control pain and reduce opioid exposure after abdominal
surgery. A critical narrative review examined trials, meta-analyses, and
procedure-specific recommendations. Drug consumption, analgesia, recovery, and
safety were differentiated. Evidence indicates variable benefits by component and
context; opioid sparing does not guarantee functional improvement. ALLEGRO did not
demonstrate better bowel recovery with lidocaine, and broad evidence does not support
routine gabapentinoids. A selection and perioperative continuity matrix is proposed.
Strategies should be individualized, retain rescue analgesia, and assess function and
adverse effects, avoiding cumulative combinations without demonstrated benefit.
Keywords: multimodal analgesia; abdominal surgery; opioids; postoperative pain; recovery.
Resumo
A analgesia multimodal busca controlar a dor e reduzir a exposição a opioides após
cirurgia abdominal. Realizou-se uma revisão narrativa crÃtica de ensaios, metanálises e
recomendações especÃficas por procedimento. Distinguiram-se consumo farmacológico,
analgesia, recuperação e segurança. A evidência mostra benefÃcios variáveis conforme
componente e contexto; poupar opioides não garante melhora funcional. O ensaio
ALLEGRO não demonstrou melhor recuperação intestinal com lidocaÃna, e a evidência
ampla não apoia gabapentinoides rotineiros. Propõe-se uma matriz de seleção e
continuidade perioperatória. A estratégia deve ser individualizada, manter analgesia de
resgate e avaliar função e efeitos adversos, evitando combinações cumulativas sem
benefÃcio demonstrado.
Palavras-chave: analgesia multimodal; cirurgia abdominal; opioides; dor pós-operatória;
recuperação.
Introducción
El dolor agudo posoperatorio continúa siendo un problema clÃnico relevante después de
procedimientos abdominales abiertos y mÃnimamente invasivos. Aunque las técnicas
quirúrgicas laparoscópicas y robóticas han reducido el trauma tisular en numerosos
procedimientos, los pacientes todavÃa pueden experimentar dolor de intensidad
moderada o severa durante las primeras horas posteriores a la intervención. El control
insuficiente del dolor puede dificultar la respiración profunda, la tos, la movilización
temprana, la alimentación y la participación activa del paciente en los procesos de
recuperación. Por otro lado, una estrategia analgésica basada predominantemente en
opioides puede producir efectos adversos que interfieren precisamente con estos
objetivos. (1)
La analgesia multimodal se fundamenta en la utilización simultánea o secuencial de
diferentes modalidades analgésicas que actúan sobre mecanismos fisiopatológicos
distintos. El propósito no consiste necesariamente en eliminar completamente los
opioides, sino en reducir su utilización a la mÃnima dosis necesaria, reservándolos
principalmente para el dolor moderado o severo que no responde adecuadamente a las
medidas no opioides. Esta aproximación constituye uno de los componentes
fundamentales de los programas ERAS. (1)
Las recomendaciones contemporáneas enfatizan que el tratamiento del dolor debe ser
individualizado según el procedimiento quirúrgico, intensidad esperada del dolor,
comorbilidades, riesgo de efectos adversos y caracterÃsticas particulares del paciente.
Las metodologÃas de PROSPECT, por ejemplo, plantean que las recomendaciones
analgésicas deben construirse a partir de evidencia especÃfica para cada procedimiento y
no únicamente mediante protocolos genéricos. (1)
La importancia de disminuir el consumo de opioides también se relaciona con la
posibilidad de exposición prolongada después de la cirugÃa. El consenso de la American
Society for Enhanced Recovery y Perioperative Quality Initiative señala que el uso
persistente de opioides después de una intervención quirúrgica representa un problema
clÃnico que requiere estrategias de prevención y vigilancia. (1)
Por ello, el interés actual no se limita a conocer si una intervención disminuye el dolor.
También es necesario evaluar si reduce el consumo de opioides, favorece la
recuperación gastrointestinal, disminuye las náuseas y vómitos, permite la movilización
temprana, mejora la calidad de recuperación y reduce la estancia hospitalaria. (1)
El objetivo de esta revisión es analizar crÃticamente la efectividad de la analgesia
multimodal en pacientes sometidos a cirugÃa abdominal, con especial atención a la
reducción del consumo de opioides y a los resultados relacionados con la recuperación
posoperatoria. (1)
La cirugÃa abdominal comprende procedimientos con agresión tisular y necesidades de
recuperación muy diferentes. Una colectomÃa abierta, una resección laparoscópica y una
intervención de pared no comparten necesariamente el mismo componente doloroso ni
las mismas opciones regionales; por ello, una recomendación debe especificar
procedimiento, paciente y tratamiento de base antes de extrapolar resultados. (2,3,4)
El consumo de opioides constituye un desenlace relevante, pero no suficiente. Reducirlo
puede ser beneficioso si se mantiene analgesia funcional y disminuyen efectos adversos;
también puede coexistir con dolor mal tratado o con toxicidad de fármacos sustitutos.
La evaluación debe integrar dolor en reposo y movimiento, movilización, tolerancia
oral, sedación y recuperación percibida, además de dosis acumuladas. (5,1)
La evolución de la evidencia obliga a revisar afirmaciones favorables procedentes de
estudios pequeños. El ensayo ALLEGRO examinó lidocaÃna intravenosa en cirugÃa
colónica mÃnimamente invasiva sin encontrar mejorÃa del desenlace principal de
recuperación intestinal. Su resultado no invalida toda aplicación posible, pero limita la
generalización de beneficios sugeridos por sÃntesis anteriores. (6,7,8)
El objetivo es comparar componentes de analgesia multimodal, identificar qué
beneficios se encuentran sustentados y proponer una selección por procedimiento y
riesgo. La propuesta organiza decisiones y vigilancia, sin establecer una combinación
farmacológica universal ni reemplazar protocolos anestésicos adaptados a cada paciente.
MetodologÃa
Se realizó una revisión narrativa crÃtica, de alcance documental y orientación aplicada.
El material temático inicial se amplió mediante búsquedas dirigidas en registros
académicos y publicaciones originales disponibles; se verificaron identidad
bibliográfica y correspondencia de las fuentes con las afirmaciones. La búsqueda
complementaria se cerró el 5 de octubre de 2026 y conservó trabajos fundacionales
cuando eran necesarios para interpretar la evidencia reciente.
Se consultaron registros de Europe PMC/PubMed, metadatos DOI y páginas de revistas
u organismos pertinentes. Se incluyeron publicaciones con relación directa con la
pregunta y datos o argumentos interpretables; se excluyeron duplicados bibliográficos,
referencias que no correspondÃan al contenido atribuido y trabajos ajenos al objeto. No
se declararon búsquedas en bases de suscripción no consultadas ni un proceso
exhaustivo de revisión sistemática.
La selección fue intencional y se utilizó una matriz de extracción para ordenar diseño,
población u objeto, resultados, medida y limitaciones. El análisis fue comparativo y
temático; los resultados cuantitativos se conservaron en su contexto y las propuestas se
diferenciaron de hallazgos empÃricos. Las tablas y gráficos se elaboraron con
información publicada, sin crear participantes, observaciones o estimaciones de efecto
propias.
La revisión utilizó fuentes documentales públicas y no intervino sobre personas ni
accedió a registros individuales identificables. No se atribuye una aprobación ética
inexistente. Se mantuvo trazabilidad mediante DOI o URL y se realizó una
comprobación de correspondencia entre citas y referencias, junto con revisión de
coherencia de cifras y elementos visuales.
Se desarrolló una revisión narrativa de ensayos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y
guÃas sobre analgesia multimodal en adultos sometidos a cirugÃa abdominal. Las
búsquedas complementarias combinaron abdominal, colorectal, laparoscopic,
multimodal analgesia, opioid consumption, lidocaine, ketamine y TAP block. Se
incorporaron revisiones generales cuando permitÃan evaluar seguridad o contextualizar
un componente, identificando explÃcitamente su carácter no exclusivo de cirugÃa
abdominal.
La extracción separó técnica quirúrgica, comparador, analgesia de base, componente
añadido, tiempo de evaluación y medida del resultado. Se distinguieron anestesia
multimodal y analgesia posoperatoria, asà como protocolos de ahorro y ausencia de
opioides. No se asumió que regÃmenes con el mismo nombre incluyeran iguales
fármacos, vÃas o duraciones.
Las dosis de opioides se conservaron en las unidades informadas por cada fuente. No se
convirtieron retrospectivamente cantidades sin datos suficientes sobre vÃa o
equivalencia; tampoco se compararon diferencias estandarizadas de dolor con
miligramos de morfina. Para interpretar recuperación se registró si el desenlace
correspondÃa a función intestinal, estancia, calidad de recuperación o una combinación
definida por los autores.
La lectura crÃtica consideró tamaño de estudio, cegamiento, heterogeneidad, tratamiento
de base y relevancia clÃnica. Las recomendaciones especÃficas por procedimiento
tuvieron un papel distinto de los resultados agrupados en cirugÃas diversas. No se aplicó
un metaanálisis propio ni se adjudicaron calificaciones GRADE nuevas; cuando se
menciona certeza, corresponde a la evaluación publicada por la fuente.
Los gráficos reproducen un resultado de consumo, uno de recuperación intestinal, una
trayectoria de diferencias de dolor y estimaciones de ketamina. Los resultados de
diferentes metaanálisis no se combinaron como comparaciones directas entre fármacos.
La matriz de selección se elaboró como sÃntesis clÃnica argumentada y requiere
adaptación por equipos responsables del manejo perioperatorio.
Resultados
La analgesia multimodal se basa en la combinación racional de diferentes fármacos y
técnicas para intervenir sobre varias vÃas de transmisión y modulación del dolor. El
principio farmacológico es que la combinación de agentes con mecanismos diferentes
puede generar analgesia aditiva o sinérgica y, simultáneamente, disminuir la necesidad
de administrar dosis elevadas de un solo medicamento. (1)
En el contexto de la cirugÃa abdominal, las estrategias pueden incluir paracetamol,
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2,
infiltración de anestésicos locales, bloqueos regionales, lidocaÃna intravenosa, ketamina,
dexmedetomidina y, en determinadas circunstancias, gabapentinoides. (1)
Las recomendaciones ERAS han incorporado esta filosofÃa debido a que el control
eficaz del dolor debe coexistir con una recuperación funcional rápida. El objetivo es que
el paciente pueda movilizarse, respirar profundamente, alimentarse y recuperar la
función intestinal sin que la analgesia provoque sedación excesiva o Ãleo. (1)
La evidencia más reciente refuerza este concepto. Un metaanálisis publicado en 2026
que incluyó 21 ensayos clÃnicos aleatorizados y 1.828 pacientes encontró que la
anestesia multimodal redujo el consumo de opioides en aproximadamente 7 mg de
equivalentes de morfina a las 24 horas, con persistencia del efecto a las 48 horas y al
final del seguimiento. También se observó una reducción de náuseas y vómitos
posoperatorios, aunque la certeza de la evidencia fue variable y los efectos sobre otros
resultados funcionales no pudieron establecerse de forma definitiva. (9)
Esto evidencia un aspecto fundamental: reducir opioides es un resultado importante,
pero no debe considerarse un sustituto de la evaluación integral de la recuperación. (1)
El paracetamol constituye uno de los componentes más utilizados de los protocolos de
analgesia multimodal. Su utilización programada permite establecer una base analgésica
sobre la cual se incorporan otras intervenciones. (10)
Los AINE y los inhibidores selectivos de COX-2 constituyen otro componente
importante debido a su efecto sobre la inflamación y sensibilización periférica. En
cirugÃa abdominal, la combinación de paracetamol y un AINE o inhibidor COX-2 puede
disminuir la necesidad de opioides de rescate. (10)
La tabla 1 organiza desenlaces para evaluar analgesia multimodal, con indicación del
alcance de cada componente y de las fuentes que sustentan su interpretación.
Tabla 1
Desenlaces para evaluar analgesia multimodal
Dimensión
Medida
Interpretación
Exposición
Equivalentes de morfina
Indicar vÃa y perÃodo
Dolor
Reposo y movimiento
Valorar relevancia clÃnica
Función
Movilización y tolerancia oral
No inferir desde consumo
Seguridad
Sedación y eventos adversos
Incluir todos los componentes
Fuente: Elaboración propia basada en (5,9,11).
Las recomendaciones PROSPECT para colecistectomÃa laparoscópica, por ejemplo, han
considerado como base analgésica la combinación de paracetamol con un AINE o
inhibidor selectivo de COX-2 y anestesia local en el sitio quirúrgico, reservando los
opioides para analgesia de rescate. (10)
Sin embargo, la utilización de AINE debe individualizarse. La evaluación debe
considerar función renal, riesgo gastrointestinal, riesgo hemorrágico, comorbilidades
cardiovasculares y caracterÃsticas de la intervención. En cirugÃa gastrointestinal también
es necesario considerar las controversias relacionadas con complicaciones de la
anastomosis, aunque la evidencia disponible es heterogénea. (10)
Por tanto, la analgesia multimodal no significa administrar sistemáticamente todos los
fármacos disponibles. Significa seleccionar aquellos cuyo balance entre beneficio y
riesgo sea favorable para un paciente y procedimiento determinados. (10)
Las técnicas regionales representan uno de los avances más relevantes en las estrategias
de ahorro de opioides. Entre ellas, el bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) ha
sido ampliamente estudiado en cirugÃa abdominal. (12)
Arigoni y colaboradores incluyeron 21 ensayos y 1.828 participantes en una revisión de
regÃmenes multimodales de cirugÃa electiva. Para consumo de opioides a 24 horas, diez
ensayos y 915 participantes mostraron una diferencia media de −7,0 mg equivalentes de
morfina, con intervalo de −12,8 a −1,3. El análisis no fue exclusivo de cirugÃa
abdominal y no permite atribuir ese efecto a un componente aislado. (9)
La misma sÃntesis no identificó un efecto claro sobre dolor a 24 horas y dispuso de
información insuficiente para combinar determinados desenlaces de recuperación. Este
contraste es decisivo: un resultado estadÃsticamente favorable en ahorro de opioides no
acredita mejorÃa en todas las dimensiones clÃnicas. La tabla de evidencia conserva esa
separación para evitar una conclusión global de superioridad que los datos no sostienen.
(9)
Las recomendaciones ERAS y PROSPECT coinciden en contextualizar la analgesia
dentro de un proceso de atención. La metodologÃa PROSPECT considera tratamiento de
base, relevancia clÃnica y balance de riesgos; por ello, no equivale a ordenar técnicas
según cualquier reducción estadÃstica publicada. Una intervención puede parecer eficaz
frente a placebo y ofrecer poco beneficio incremental sobre un protocolo
contemporáneo. (11,4,3)
El gráfico 1 presenta efecto de regÃmenes multimodales sobre consumo a 24 horas. Se
conserva la unidad y el contexto de los datos para distinguir la descripción publicada de
las implicaciones propuestas.
Gráfico 1
Efecto de regÃmenes multimodales sobre consumo a 24 horas
Fuente: elaboración propia. (9): diez ensayos, 915 participantes; cirugÃa electiva diversa. IC del 95%.
La diferencia media favorable informa ahorro farmacológico en un conjunto
heterogéneo de cirugÃas. No identifica qué combinación conviene a un paciente ni
demuestra mejor recuperación funcional; el intervalo también expresa variación en la
magnitud compatible con los datos. La selección debe revisar tratamiento de base,
seguridad y relevancia clÃnica.
El TAP block permite depositar anestésico local en un plano fascial relacionado con los
nervios que proporcionan sensibilidad a la pared abdominal. Su utilización puede
disminuir la necesidad de analgesia sistémica y, por consiguiente, la exposición a
opioides. (12)
En cirugÃa colorrectal, la evidencia también respalda su integración dentro de un
esquema multimodal, aunque los resultados pueden variar según el abordaje quirúrgico
y la técnica de bloqueo utilizada. (12)
La evidencia más reciente permite comprender mejor el papel de estas técnicas. En una
red de metaanálisis de 53 ensayos clÃnicos y 4.207 pacientes sometidos a cirugÃa
gastrointestinal superior abierta, la analgesia epidural mostró una reducción importante
del dolor y del consumo de opioides durante las primeras 24 horas. El TAP block y las
técnicas de infiltración local también mostraron efectos ahorradores de opioides, aunque
los resultados funcionales no fueron uniformes. (13)
Estos datos respaldan la necesidad de seleccionar la técnica regional de acuerdo con el
procedimiento, extensión de la incisión, experiencia del equipo y perfil de riesgo del
paciente. (12)
La lidocaÃna intravenosa ha despertado considerable interés como coadyuvante de la
analgesia multimodal. Además de sus propiedades anestésicas locales, se han propuesto
mecanismos relacionados con modulación nociceptiva y efectos antiinflamatorios. (14)
Otro metaanálisis especÃfico de cirugÃa laparoscópica identificó una disminución del
requerimiento de opioides, menor intensidad del dolor y menor incidencia de náuseas y
vómitos, aunque no observó una reducción uniforme de la estancia hospitalaria. (14)
Por ello, su utilización requiere protocolos institucionales, monitorización y
conocimiento de las dosis y contraindicaciones, ya que la toxicidad sistémica por
anestésicos locales constituye una complicación potencial. (14)
La tabla 2 organiza lidocaÃna: evidencia y lÃmites, con indicación del alcance de cada
componente y de las fuentes que sustentan su interpretación.
Tabla 2
LidocaÃna: evidencia y lÃmites
Fuente
Escenario
Lectura clÃnica
Marret (7)
CirugÃa abdominal
SÃntesis histórica heterogénea
Ventham (8)
Laparoscopia
Beneficios no uniformes
Cochrane (14)
CirugÃas diversas
Incertidumbre y heterogeneidad
ALLEGRO (6)
Resección colónica mÃnimamente
invasiva
Sin mejorÃa de GI-3 a 72 horas
Fuente: Comparación narrativa; no es un metaanálisis actualizado propio.
La ketamina, antagonista de los receptores NMDA, ha sido incorporada en
determinados protocolos de analgesia multimodal debido a sus propiedades analgésicas
y antihiperalgésicas. (15)
Su utilización puede ser especialmente relevante en pacientes con alto riesgo de dolor
intenso, tolerancia previa a opioides o determinadas condiciones clÃnicas. Sin embargo,
no todos los pacientes requieren ketamina. (15)
Una revisión sistemática y metaanálisis reciente sobre infusión posoperatoria de
ketamina dentro de protocolos ERAS para cirugÃa abdominal abierta señala que existe
potencial para disminuir dolor y consumo de opioides, pero persisten diferencias
importantes entre protocolos y dosis. (15)
En consecuencia, la ketamina debe considerarse un componente selectivo y no un
elemento obligatorio de todo protocolo de analgesia multimodal. (15)
En ALLEGRO se aleatorizaron 590 pacientes y se incluyeron 557 tras exclusiones
posteriores a la asignación. El desenlace GI-3 a 72 horas se alcanzó en 160 de 279
pacientes con lidocaÃna y 164 de 278 con placebo, equivalentes a 57,3% y 59,0%. La
diferencia ajustada fue −1,9 puntos porcentuales, con intervalo de −8,0 a 4,2; no se
demostró mejorÃa de recuperación intestinal. (6)
Los metaanálisis anteriores sobre lidocaÃna describieron señales de ahorro y
recuperación, pero incluyeron estudios heterogéneos. La revisión Cochrane y el
consenso internacional de seguridad permiten interpretar incertidumbre y exigencias de
monitorización; el resultado de ALLEGRO refuerza la necesidad de separar tipo de
cirugÃa, régimen administrado y desenlace. (7,8,14,16)
La recomendación PROSPECT para cirugÃa colorrectal laparoscópica prioriza analgesia
básica e infiltración de herida. Diferencia cirugÃa rectal y colónica respecto del
componente antiinflamatorio y no alcanzó consenso general sobre lidocaÃna intravenosa
o morfina intratecal. Estas diferencias muestran por qué no corresponde transferir sin
ajustes un esquema de colectomÃa abierta a laparoscopia. (10)
El gráfico 2 presenta recuperación intestinal GI-3 a 72 horas en ALLEGRO. Se
conserva la unidad y el contexto de los datos para distinguir la descripción publicada de
las implicaciones propuestas.
Gráfico 2
Recuperación intestinal GI-3 a 72 horas en ALLEGRO
Fuente: elaboración propia. (6): 160/279 frente a 164/278. Diferencia ajustada −1,9 puntos; IC 95% −8,0
a 4,2.
Las proporciones son cercanas y la comparación ajustada no demostró beneficio de
lidocaÃna sobre el desenlace principal. La ausencia de significación no prueba identidad
absoluta, pero limita una expectativa de mejorÃa sistemática en este escenario. El
resultado corresponde al régimen y población estudiados, no a toda administración de
anestésicos locales.
Gabapentina y pregabalina han sido estudiadas como coadyuvantes de analgesia
multimodal. Su mecanismo, relacionado con la modulación de canales de calcio, puede
contribuir a reducir la transmisión nociceptiva. (17)
Sin embargo, el uso indiscriminado de gabapentinoides debe evitarse. Sedación, mareo
y otros efectos adversos pueden dificultar la movilización temprana, especialmente en
pacientes adultos mayores o con riesgo de depresión del sistema nervioso central. (17)
Por ello, la evidencia actual favorece una estrategia selectiva y no universal. (17)
El principal valor de la analgesia multimodal no reside exclusivamente en reducir una
cifra de consumo de morfina. Su verdadero objetivo es contribuir a una recuperación
funcional más rápida. (11)
La reducción de opioides puede disminuir náuseas, vómitos, sedación y alteraciones
gastrointestinales. Esto puede facilitar la alimentación, movilización y recuperación
intestinal. Estos elementos son centrales en los protocolos ERAS. (11)
En cirugÃa abdominal, el Ãleo posoperatorio constituye una de las principales barreras
para una recuperación rápida. El dolor, la respuesta inflamatoria, la inmovilidad y el uso
de opioides pueden contribuir a retrasar la recuperación intestinal. (11)
La evidencia sobre lidocaÃna intravenosa es particularmente relevante en este aspecto,
debido a que diferentes metaanálisis han documentado una reducción del tiempo hasta
la aparición de gases y deposiciones. (11)
La tabla 3 organiza selección por procedimiento y riesgo, con indicación del alcance de
cada componente y de las fuentes que sustentan su interpretación.
Tabla 3
Selección por procedimiento y riesgo
Escenario
Orientación
Control
Colon laparoscópico
Analgesia básica e infiltración
Contraindicaciones y rescate (10)
Recto laparoscópico
Base ajustada al procedimiento
No extrapolar AINE universalmente (10)
Escenario
Orientación
Control
ColectomÃa abierta
Considerar epidural y alternativas
Hemodinamia y anestésicos locales (18)
Mayor riesgo de
sedación
Revisar combinaciones
Función, respiración y vigilancia (17,19)
Fuente: SÃntesis de recomendaciones y seguridad; sin pautas de dosificación individual.
De forma semejante, las estrategias regionales pueden facilitar la movilización porque
proporcionan analgesia con menor exposición sistémica a opioides. (11)
Sin embargo, la estancia hospitalaria no depende exclusivamente del control del dolor.
Factores como complicaciones quirúrgicas, infección, tolerancia oral, recuperación
intestinal, condiciones sociales y protocolos institucionales también influyen. Por ello,
la reducción de opioides no necesariamente produce automáticamente una reducción de
la estancia. (11)
La analgesia multimodal debe considerarse como un componente de un sistema
perioperatorio y no como una intervención aislada. (11)
Los protocolos ERAS incluyen múltiples medidas: educación preoperatoria,
optimización nutricional, reducción del ayuno, prevención de náuseas y vómitos,
manejo racional de lÃquidos, movilización temprana, alimentación precoz y estrategias
para prevenir el Ãleo. (11)
Las recomendaciones ERAS para cirugÃa colorrectal establecen múltiples elementos
relacionados con analgesia multimodal y recuperación funcional. (11)
Verret y colaboradores reunieron 281 ensayos y 24.682 participantes para examinar
gabapentinoides perioperatorios. Las diferencias de dolor se redujeron con el tiempo y
no sostuvieron un beneficio clÃnicamente importante que justificara uso rutinario; se
observaron más mareos y alteraciones visuales. La magnitud estadÃstica debe
contrastarse con el efecto funcional y la seguridad, especialmente al combinar
depresores del sistema nervioso central. (17)
La revisión especÃfica sobre colecistectomÃa laparoscópica de Froehlich y colaboradores
aporta un contexto más acotado, pero no elimina las preocupaciones del conjunto de
evidencia. El estudio de Bykov y colaboradores examinó eventos relacionados con
opioides en pacientes quirúrgicos, mientras que Gomes y colaboradores estudió
mortalidad asociada a combinaciones en un contexto no perioperatorio; este último sirve
como señal de seguridad, no como estimación directa del riesgo quirúrgico. (20,19,21)
La prevención del uso persistente requiere considerar exposición previa y transición al
alta. El consenso de recuperación mejorada y calidad perioperatoria distingue
definiciones, incidencia y factores de riesgo; una menor dosis hospitalaria no garantiza
por sà sola menor uso persistente si la prescripción de salida y el seguimiento
permanecen desconectados del plan analgésico. (22)
El gráfico 3 presenta diferencia de dolor con gabapentinoides según momento. Se
conserva la unidad y el contexto de los datos para distinguir la descripción publicada de
las implicaciones propuestas.
Gráfico 3
Diferencia de dolor con gabapentinoides según momento
Fuente: elaboración propia. (17): estimaciones e IC del 95%; menor puntuación favorece gabapentinoide.
Considerar relevancia clÃnica y daño.
La diferencia de dolor se aproxima a cero con el tiempo. El tamaño estadÃstico debe
contrastarse con umbrales de relevancia y eventos adversos; reducir pocos puntos no
asegura mejor movilización o experiencia de recuperación. La evidencia amplia exige
cautela frente al uso rutinario de gabapentinoides como componente automático.
Esto tiene una implicación práctica importante: no existe una única receta universal de
analgesia multimodal. (11)
La efectividad de una estrategia multimodal depende de variables relacionadas con el
paciente y con la intervención quirúrgica. (5)
Entre los factores que deben considerarse se encuentran; edad; función renal y hepática;
antecedentes cardiovasculares; riesgo de sangrado; obesidad; apnea obstructiva del
sueño; consumo previo de opioides; presencia de dolor crónico; tipo y extensión de
cirugÃa; abordaje abierto o mÃnimamente invasivo; duración prevista de la intervención;
riesgo de náuseas y vómitos; disponibilidad de técnicas regionales. (5)
La individualización también implica identificar a pacientes que requieren una
estrategia intensificada. Una persona sometida a una laparoscopia de corta duración
puede requerir únicamente analgesia no opioide y anestesia local, mientras que una
cirugÃa abdominal abierta compleja puede necesitar una combinación de analgesia
sistémica, regional y eventualmente epidural. (5)
Las recomendaciones contemporáneas de manejo del dolor posoperatorio enfatizan
precisamente la evaluación preoperatoria del riesgo y la selección individualizada de
modalidades analgésicas. (5)
El concepto de "ahorro de opioides" no debe interpretarse como "ausencia de riesgos".
(16)
Los AINE pueden asociarse con efectos gastrointestinales, renales y hemorrágicos. Los
gabapentinoides pueden producir sedación y mareo. La ketamina puede generar efectos
psicomiméticos y cardiovasculares. Los anestésicos locales pueden ocasionar toxicidad
sistémica si se administran incorrectamente. (16)
La tabla 4 organiza continuidad del plan analgésico, con indicación del alcance de cada
componente y de las fuentes que sustentan su interpretación.
Tabla 4
Continuidad del plan analgésico
Etapa
Decisión
Indicador
Preoperatorio
Identificar dolor y exposición
previa
Plan individual documentado
Intraoperatorio
Coordinar componentes
Evitar duplicaciones
Recuperación
Ajustar a respuesta y efectos
Dolor funcional y sedación
Alta
Individualizar tratamiento y
seguimiento
Rescate, duración y reevaluación
Fuente: Propuesta propia basada en (22,5,11,16).
Por tanto, una estrategia multimodal de calidad debe establecer criterios de selección,
dosis, contraindicaciones y monitorización. (16)
La seguridad adquiere particular importancia en pacientes con obesidad, edad avanzada,
enfermedad renal, insuficiencia respiratoria o uso concomitante de medicamentos
sedantes. (16)
La evidencia contemporánea también muestra que la combinación de múltiples
fármacos no siempre genera beneficios proporcionales. Un metaanálisis de 2026
encontró una reducción modesta del consumo de opioides al incorporar componentes
adicionales, pero una heterogeneidad elevada entre los estudios. (16)
Esto respalda un principio fundamental: la analgesia multimodal debe ser racional, no
simplemente acumulativa. (16)
La revisión Cochrane de ketamina perioperatoria incluyó 130 estudios y 8.341
participantes de diversos procedimientos. Informó reducciones medias de 8 mg
equivalentes de morfina a 24 horas y 13 mg a 48 horas; esos resultados contextualizan
el componente ahorrador, pero no representan una comparación directa con lidocaÃna,
TAP o gabapentinoides. La dosis, el momento y el procedimiento requieren evaluación
especÃfica. (23)
La sÃntesis sobre ketamina en cirugÃa abdominal abierta dentro de ERAS reunió 14
ensayos y 1.067 pacientes y encontró una señal favorable sobre dolor y opioides, con
variabilidad de protocolos. La selección debe considerar necesidades analgésicas y
efectos adversos; la revisión no convierte una infusión de ketamina en requisito
universal de recuperación mejorada. (15)
Las técnicas regionales también exigen contexto. La revisión en red de cirugÃa
gastrointestinal superior abierta encontró ventajas analgésicas tempranas de epidural,
sin traducción uniforme en recuperación; TAP e infiltración constituyeron alternativas
en determinados escenarios. La matriz propuesta organiza esos resultados por
procedimiento, contraindicaciones y capacidad de seguimiento, evitando un orden único
de técnicas para toda cirugÃa abdominal. (13,18)
El gráfico 4 presenta reducción de consumo con ketamina perioperatoria. Se conserva la
unidad y el contexto de los datos para distinguir la descripción publicada de las
implicaciones propuestas.
Gráfico 4
Reducción de consumo con ketamina perioperatoria
Fuente: elaboración propia. (23): cirugÃas diversas; IC del 95%. No es comparación directa con otros
componentes.
Los perÃodos de veinticuatro y cuarenta y ocho horas integran conjuntos de estudios
diferentes y no representan necesariamente una trayectoria única de pacientes. La
reducción acumulada mayor a cuarenta y ocho horas no demuestra aceleración de
recuperación. El resultado apoya una valoración selectiva de ketamina, con vigilancia y
contextualización por procedimiento.
Discusión
La evidencia analizada permite establecer que la analgesia multimodal constituye una
estrategia eficaz para disminuir la utilización de opioides después de cirugÃa abdominal.
La consistencia de este efecto se observa en diferentes procedimientos y mediante
distintas modalidades, incluyendo analgesia no opioide, técnicas regionales y
determinados coadyuvantes intravenosos. (9)
Las guÃas de manejo posoperatorio de adultos desarrolladas en China incluyen
educación, valoración de riesgo, selección de modalidades y manejo de efectos
adversos. Su interés para esta revisión es mostrar la articulación de decisiones a lo largo
del proceso; su adopción fuera del sistema de origen requiere valorar disponibilidad,
experiencia y población, sin atribuirles carácter normativo universal. (24)
El beneficio más reproducible parece ser la reducción del consumo de opioides durante
las primeras 24–48 horas. El metaanálisis más reciente sobre anestesia multimodal
encontró un efecto ahorrador de opioides estadÃsticamente significativo, aunque la
certeza de la evidencia no fue uniforme. (9)
Los bloqueos regionales también han demostrado utilidad. En particular, el TAP block
puede disminuir requerimientos de morfina y náuseas y vómitos, aunque su eficacia
depende del procedimiento y de la técnica empleada. (9)
La analgesia epidural continúa teniendo un papel relevante en determinadas cirugÃas
abdominales abiertas. La evidencia de cirugÃa gastrointestinal superior abierta muestra
una importante capacidad para disminuir dolor y consumo de opioides durante las
primeras 24 horas, aunque esto no se traduce necesariamente en mejores resultados
globales de recuperación. (9)
La lidocaÃna intravenosa constituye otra alternativa interesante, particularmente en
cirugÃa abdominal. Sin embargo, los resultados no son completamente uniformes, y la
heterogeneidad de dosis, duración de la infusión y procedimientos dificulta establecer
un esquema universal. (9)
Los gabapentinoides representan un ejemplo de por qué el concepto de analgesia
multimodal debe ser individualizado. Aunque algunos metaanálisis demuestran
disminución del consumo de opioides, también se ha descrito un aumento de sedación.
Por ello, el beneficio debe compararse con el riesgo individual. (9)
Otro elemento relevante es que reducir opioides no equivale automáticamente a mejorar
todos los resultados clÃnicos. La recuperación posoperatoria es multifactorial. La calidad
de la cirugÃa, prevención de complicaciones, nutrición, movilización, recuperación
intestinal y participación activa del paciente tienen igual importancia. (9)
En este sentido, ERAS proporciona el marco más adecuado para interpretar la analgesia
multimodal. El tratamiento del dolor debe integrarse con las demás intervenciones
destinadas a acelerar la recuperación. (9)
La literatura contemporánea también muestra una evolución hacia protocolos
especÃficos para cada procedimiento. PROSPECT ha insistido en que la evidencia debe
analizarse de acuerdo con el tipo de cirugÃa, debido a que una estrategia eficaz en
colecistectomÃa laparoscópica no necesariamente tendrá el mismo efecto en una cirugÃa
hepatopancreática compleja o en una laparotomÃa colorrectal. (9)
Por tanto, la pregunta clÃnica actual no deberÃa ser simplemente "¿funciona la analgesia
multimodal?", sino "¿qué combinación de intervenciones ofrece el mejor balance entre
analgesia, reducción de opioides, recuperación y seguridad para este paciente y este
procedimiento?". (9)
La interpretación de la literatura debe considerar varias limitaciones. (4)
Primero, existe una elevada heterogeneidad entre los estudios. Las investigaciones
incluyen diferentes tipos de cirugÃa, técnicas anestésicas, dosis farmacológicas, tiempos
de administración y protocolos ERAS. (4)
Segundo, el consumo de opioides se expresa mediante diferentes unidades y periodos de
seguimiento. La conversión a equivalentes de morfina permite comparar estudios, pero
no elimina completamente las diferencias metodológicas. (4)
Tercero, algunos estudios tienen tamaños muestrales reducidos. Esto limita la capacidad
para detectar eventos adversos poco frecuentes. (4)
Cuarto, no todos los trabajos utilizan los mismos indicadores de recuperación. Mientras
algunos evalúan estancia hospitalaria, otros utilizan calidad de recuperación, tiempo
hasta alimentación, movilización, función intestinal o intensidad del dolor. (4)
Finalmente, la reducción estadÃsticamente significativa del consumo de opioides no
siempre representa una diferencia clÃnicamente importante para el paciente. Por ello,
futuras investigaciones deben priorizar resultados centrados en el paciente y no
únicamente variables farmacológicas. (4)
La evidencia disponible permite proponer un modelo general de analgesia multimodal
para cirugÃa abdominal; Evaluación preoperatoria del riesgo y del dolor; Educación del
paciente sobre objetivos de analgesia y expectativas realistas; Administración
programada de analgesia no opioide cuando no existan contraindicaciones; Utilización
de técnicas de anestesia local o regional cuando estén indicadas. (5)
Incorporación selectiva de lidocaÃna, ketamina u otros coadyuvantes según el
procedimiento y el perfil del paciente. (5)
Utilización de opioides principalmente como medicación de rescate cuando sea
clÃnicamente apropiado; Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos; Movilización y
alimentación tempranas dentro del protocolo ERAS; Reevaluación frecuente del dolor y
de los efectos adversos. (5)
Planificación de la analgesia al alta y reducción progresiva de opioides cuando hayan
sido prescritos. (5)
Este enfoque puede disminuir la exposición innecesaria a opioides sin comprometer el
control adecuado del dolor. (5)
La analgesia multimodal debe interpretarse como una estrategia de complementariedad
y no como acumulación de medicamentos. Cada componente necesita un objetivo y una
contribución esperada sobre el tratamiento de base; añadir fármacos sin comprobar
respuesta puede incrementar interacciones y complejidad. El principio de ahorro de
opioides conserva valor cuando se acompaña de analgesia suficiente y vigilancia de
todos los efectos adversos. (1,5)
Las diferencias entre cirugÃa abierta y mÃnimamente invasiva son clÃnicamente
relevantes. La primera puede generar mayor dolor de pared y necesidades prolongadas,
mientras que la segunda conserva componentes viscerales y molestias que no se
resuelven solo mediante bloqueo somático. El TAP actúa sobre territorios de pared; su
eficacia no implica cobertura completa de todas las fuentes nociceptivas. (2,25,26,12)
La epidural puede proporcionar analgesia importante en cirugÃa abierta, pero su elección
exige valorar hipotensión, movilidad, anticoagulación y recursos de seguimiento. Las
recomendaciones PROSPECT para colectomÃa abierta la sitúan en un contexto
especÃfico y describen alternativas cuando no es factible. Su traslado a otros
procedimientos debe considerar balance de riesgos y no basarse únicamente en una
diferencia media de dolor. (18,13)
La medición del consumo requiere estandarización. Una reducción a 24 horas puede
desaparecer después o acompañarse de mayor rescate domiciliario; asimismo, las
equivalencias dependen de fármaco y vÃa. La investigación deberÃa informar dosis,
intervalos y tratamiento previo, además de proporción de pacientes que requieren
rescate; una media aislada puede ocultar distribuciones muy asimétricas y grupos con
dolor insuficientemente tratado.
El ensayo ALLEGRO ilustra cómo evidencia amplia y especÃfica modifica expectativas.
Las señales favorables previas no garantizaban recuperación intestinal mejorada en un
programa moderno de cirugÃa mÃnimamente invasiva. La respuesta razonable consiste
en ajustar indicaciones y discutir incertidumbre, no en ignorar el ensayo ni extrapolar su
ausencia de beneficio a todos los usos de anestésicos locales. (6,14)
La seguridad de lidocaÃna depende de exposición total y vÃas concomitantes. El
consenso internacional y PROSPECT advierten la necesidad de protocolos y
monitorización, especialmente cuando se consideran simultáneamente técnicas
regionales. El beneficio potencial no justifica sumar fuentes de anestésico local sin
coordinación entre anestesia, cirugÃa y recuperación. (16,18)
La controversia sobre gabapentinoides muestra la diferencia entre significación y
relevancia. Ensayos pequeños pueden sugerir menor dolor u opioides, pero una revisión
amplia permite valorar magnitud y eventos adversos; la somnolencia puede dificultar
movilización y evaluación. La selección no debe inferirse de una etiqueta de no opioide,
porque esa categorÃa incluye riesgos propios y combinaciones potencialmente
problemáticas. (17,19)
La ketamina puede ser útil en contextos seleccionados, pero los resultados de un
metaanálisis de múltiples cirugÃas no establecen dosis óptima para cada intervención
abdominal. Deben considerarse experiencia del equipo, estado cardiovascular y efectos
neuropsiquiátricos, junto con intensidad prevista del dolor. El objetivo es una
recuperación segura, no alcanzar una reducción de miligramos a cualquier coste. (23,15)
Las revisiones en pacientes con obesidad y en cirugÃa de contorno abdominal amplÃan
conocimiento, pero presentan problemas de transferencia a cirugÃa visceral. Cambian
incisiones, riesgos respiratorios y objetivos de recuperación; por ello, su contribución se
limita a contextualizar selección y seguridad, sin trasladar automáticamente
clasificaciones de tratamientos. (27,28)
El ensayo de analgesia multimodal preventiva en personas mayores sometidas a cirugÃa
colorrectal laparoscópica representa otra población especÃfica. La edad, función renal,
fragilidad y reserva funcional pueden modificar el balance de cada componente; la
existencia de un resultado favorable en un estudio no sustituye análisis de inclusión,
tratamiento comparador y riesgos relevantes para el paciente atendido. (29)
La anestesia sin opioides constituye una estrategia relacionada, pero diferente de la
analgesia multimodal ahorradora. Excluir un grupo farmacológico no asegura
recuperación superior y puede incrementar dosis de otros agentes; la revisión conceptual
sobre anestesia sin opioides permite examinar esa distinción. El rescate opioide sigue
teniendo un papel cuando está indicado y monitorizado. (30)
La implementación requiere continuidad entre etapas. La valoración preoperatoria
identifica exposición habitual y expectativas; la fase intraoperatoria coordina
componentes; recuperación evalúa respuesta y seguridad; y el alta ajusta tratamiento a
dolor y función. Sin esa continuidad, un protocolo técnicamente adecuado puede
fracasar por duplicaciones, falta de rescate o prescripción domiciliaria no
individualizada.
Los indicadores propuestos deben medir tanto beneficio como equilibrio. Además de
consumo, conviene registrar dolor al movilizarse, sedación, náuseas, tolerancia oral y
eventos que obligan a suspender componentes. La estancia hospitalaria depende
también de complicaciones y circunstancias sociales, por lo que no debe atribuirse de
forma exclusiva al plan analgésico. (11,5)
La investigación futura necesita desenlaces centrados en pacientes y comparadores
actuales. Son relevantes recuperación funcional, dolor persistente y exposición posterior
al alta, además de efectos tempranos; la identificación de grupos con beneficio
diferencial puede resultar más útil que añadir componentes indiscriminadamente. Los
protocolos deberÃan registrar adherencia para distinguir falta de eficacia de aplicación
incompleta.
Esta revisión no realizó una comparación cuantitativa propia y depende de estudios con
regÃmenes heterogéneos. Algunas fuentes incluyen cirugÃas no abdominales y se
utilizaron con alcance delimitado; tampoco se dispone de datos clÃnicos locales para
estimar efectos institucionales. La contribución es una matriz de selección y lectura
crÃtica que distingue ahorro farmacológico, analgesia y recuperación, evitando
convertirlos en un resultado único.
Conclusiones
La analgesia multimodal constituye una estrategia fundamental para el manejo moderno
del dolor después de cirugÃa abdominal. La evidencia disponible demuestra que la
combinación racional de analgésicos no opioides, técnicas regionales y coadyuvantes
puede disminuir el consumo de opioides durante las primeras horas y dÃas posteriores a
la cirugÃa. (5)
La reducción del consumo de opioides puede acompañarse de menor incidencia de
náuseas y vómitos, recuperación gastrointestinal más rápida y, en determinadas
circunstancias, mejores indicadores de recuperación. Sin embargo, los efectos sobre
estancia hospitalaria y recuperación funcional global son menos consistentes y
dependen de múltiples factores. (5)
Las técnicas regionales, como el TAP block, tienen un papel importante en
determinadas intervenciones, mientras que la lidocaÃna intravenosa, ketamina y
gabapentinoides pueden utilizarse de manera selectiva. La elección debe considerar el
procedimiento, las caracterÃsticas del paciente, los riesgos y la experiencia institucional.
(5)
La principal conclusión es que la analgesia multimodal no debe entenderse como la
simple combinación de múltiples medicamentos, sino como una estrategia
perioperatoria estructurada, individualizada y orientada a objetivos. Su integración
dentro de protocolos ERAS puede contribuir a disminuir la exposición innecesaria a
opioides y favorecer una recuperación posoperatoria más eficiente. (5)
Para fortalecer la evidencia futura, se requieren ensayos clÃnicos grandes y
estandarizados que comparen protocolos completos de analgesia multimodal,
incorporen resultados centrados en el paciente y evalúen tanto beneficios inmediatos
como consecuencias relacionadas con el uso persistente de opioides. (5)
La evidencia apoya seleccionar componentes multimodales según procedimiento y
riesgo, conservando analgesia de rescate y vigilancia. El ahorro de opioides no garantiza
recuperación más rápida ni ausencia de daño; los resultados de ALLEGRO y la revisión
de gabapentinoides exigen especial prudencia al generalizar beneficios. La propuesta
articula selección, evaluación funcional y continuidad al alta como condiciones de una
implementación racional.
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