Reintroducción temprana frente a tardía de derivaciones de líquido
cefalorraquídeo tras una infección en pacientes pediátricos mediante una revisión
sistemática.
Early versus late reintroduction of cerebrospinal fluid shunts following infection in
pediatric patients: a systematic review.
Reintrodução precoce versus tardia de derivações de líquido cefalorraquidiano
após infecção em pacientes pediátricos: uma revisão sistemática.
May Pérez Roberto Abraham
Universidad Autónoma de Yucatán
México
a17003110@alumnos.uady.mx
https://orcid.org/0009-0007-6929-3816
García Quinto Gael
Universidad Autónoma de Yucatán
México
a17004059@alumnos.uady.mx
https://orcid.org/0009-0003-6254-1101
Barrera Magaña Jorge Moisés
Universidad Autónoma de Yucatán
México
a17000874@alumnos.uady.mx
https://orcid.org/0009-0005-9569-6374
Uribe Valladolid Rolando
Universidad Anáhuac Mayab
México
rolando.uribe@anahuac.mx
https://orcid.org/0009-0001-4644-3136
Forma de citación en APA, séptima edición.
May, R; García, G; Barrera, J; Uribe, R. (2026). Reintroducción temprana frente a tardía de derivaciones
de líquido cefalorraquídeo tras una infección en pacientes pediátricos mediante una revisión
sistemática. Revista Ibero Research, 1(7), 1252 - 1275.
Fecha
de
presentación:
07/10/2026
Fecha
de
aceptación:
14/10/2026
Fecha
de
publicación:
16/10/2026
Resumen
La infección de la derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) en niños con hidrocefalia se trata habitualmente con
la retirada del sistema infectado y la colocación posterior de una nueva derivación. El momento óptimo de esa
reintroducción no está establecido. Evaluar si, en pacientes pediátricos con hidrocefalia e infección de la derivación
tratada mediante su retirada, la reintroducción temprana de una nueva derivación se asocia con más reinfección o
fallo que la reintroducción tardía. Revisión sistemática conforme a PRISMA 2020 (registro: Early versus delayed
reinsertion of cerebrospinal fluid shunts after infection in pediatric patients: a systematic review
[CRD420261537013]). Se consultaron ocho fuentes (PubMed, Scopus, Web of Science, ScienceDirect, Google
Scholar, SpringerLink, EBSCO y SciELO) hasta el [27/06/2026], sin restricción de idioma. Se incluyeron ensayos
aleatorizados y estudios observacionales comparativos. El riesgo de sesgo se evaluó con RoB 2 y ROBINS-I. Los
resultados se sintetizaron de forma narrativa (SWiM) y la certeza de la evidencia se valoró con GRADE. Se
identificaron 278 registros y se evaluaron 71 a texto completo. Se incluyeron dos estudios. El primero fue un estudio
retrospectivo en Ecuador (137 episodios en 110 pacientes), con riesgo grave de sesgo. El segundo fue un ensayo
aleatorizado de 1980 (30 niños; 20 en los brazos relevantes), con algunas dudas de sesgo. En el estudio observacional,
la disfunción de la nueva derivación ocurrió en 16 de 29 episodios (55,2 %) con reintroducción temprana y en 30 de
108 (27,8 %) con reintroducción tardía (OR ajustado 3,34; IC 95 %: 1,23-9,05). En el ensayo, la infección se curó en
9 de 10 pacientes con reintroducción temprana y en 10 de 10 con reintroducción tardía. Ambos estudios apuntaron en
la misma dirección, pero difirieron en diseño, definiciones y desenlaces. Los grupos del estudio observacional
correspondían a hospitales distintos con diferencias basales. La certeza de la evidencia fue muy baja para todos los
desenlaces. La evidencia es escasa y de muy baja certeza. Los datos sugieren más fallos con la reintroducción más
temprana, pero la confusión, la imprecisión y la falta de equivalencia entre definiciones impiden establecer
causalidad. Se requieren estudios prospectivos o ensayos pragmáticos con intervalos predefinidos y desenlaces
uniformes.
Palabras clave: hidrocefalia; derivaciones del líquido cefalorraquídeo; infecciones relacionadas con prótesis;
ventriculitis; drenaje ventricular externo; pediatría; revisión sistemática.
Abstract
Cerebrospinal fluid (CSF) shunt infection in children with hydrocephalus is typically treated by removing
the infected system and subsequently placing a new shunt. The optimal timing for this reinsertion remains
unestablished. To evaluate whether, in pediatric patients with hydrocephalus and shunt infection treated
by removal, early reinsertion of a new shunt is associated with a higher rate of reinfection or failure
compared to delayed reinsertion. Systematic review following PRISMA 2020 guidelines (registration:
Early versus delayed reinsertion of cerebrospinal fluid shunts after infection in pediatric patients: a
systematic review [CRD420261537013]). Eight sources (PubMed, Scopus, Web of Science,
ScienceDirect, Google Scholar, SpringerLink, EBSCO, and SciELO) were searched up to June 27, 2026,
with no language restrictions. Randomized controlled trials and comparative observational studies were
included. Risk of bias was assessed using RoB 2 and ROBINS-I. Results were synthesized narratively
(SWiM), and the certainty of the evidence was graded using GRADE. A total of 278 records were
identified, and 71 full-text reports were assessed. Two studies were included. The first was a retrospective
study in Ecuador (137 episodes in 110 patients) with a serious risk of bias. The second was a 1980
randomized trial (30 children; 20 in the relevant arms) with some concerns regarding bias. In the
observational study, new shunt dysfunction occurred in 16 of 29 episodes (55.2%) with early reinsertion
and in 30 of 108 (27.8%) with delayed reinsertion (adjusted OR 3.34; 95% CI: 1.23–9.05). In the trial,
infection was cured in 9 of 10 patients with early reinsertion and in 10 of 10 with delayed reinsertion.
Both studies pointed in the same direction, but differed in design, definitions, and outcomes. Groups in
the observational study belonged to different hospitals with baseline differences. The certainty of the
evidence was very low for all outcomes. The evidence is scarce and of very low certainty. Data suggest
more failures with earlier reinsertion, but confounding, imprecision, and a lack of equivalence between
definitions preclude establishing causality. Prospective studies or pragmatic trials with pre-defined
intervals and uniform outcomes are required.
Keywords: hydrocephalus; cerebrospinal fluid shunts; prosthesis-related infections; ventriculitis; external
ventricular drainage; pediatrics; systematic review.
Resumo
A infecção da derivação do líquido cefalorraquidiano (LCR) em crianças com hidrocefalia é
habitualmente tratada com a remoção do sistema infectado e a posterior colocação de uma nova
derivação. O momento ideal para essa reinserção não está estabelecido. Avaliar se, em pacientes
pediátricos com hidrocefalia e infecção da derivação tratada mediante remoção, a reinserção precoce de
uma nova derivação está associada a mais reinfecção ou falha em comparação com a reinserção tardia.
Revisão sistemática em conformidade com o PRISMA 2020 (registro: Early versus delayed reinsertion of
cerebrospinal fluid shunts after infection in pediatric patients: a systematic review [CRD420261537013]).
Oito fontes (PubMed, Scopus, Web of Science, ScienceDirect, Google Scholar, SpringerLink, EBSCO e
SciELO) foram consultadas até 27/06/2026, sem restrição de idioma. Foram incluídos ensaios
randomizados e estudos observacionais comparativos. O risco de viés foi avaliado com RoB 2 e
ROBINS-I. Os resultados foram sintetizados de forma narrativa (SWiM) e a certeza da evidência foi
avaliada com o sistema GRADE. Foram identificados 278 registros e avaliados 71 textos completos. Dois
estudos foram incluídos. O primeiro foi um estudo retrospectivo no Equador (137 episódios em 110
pacientes), com risco grave de viés. O segundo foi um ensaio randomizado de 1980 (30 crianças; 20 nos
braços relevantes), com algumas dúvidas de viés. No estudo observacional, a disfunção da nova derivação
ocorreu em 16 de 29 episódios (55,2%) com reinserção precoce e em 30 de 108 (27,8%) com reinserção
tardia (OR ajustado 3,34; IC 95%: 1,23–9,05). No ensaio, a infecção foi curada em 9 de 10 pacientes com
reinserção precoce e em 10 de 10 com reinserção tardia. Ambos os estudos apontaram na mesma direção,
mas diferiram no desenho, nas definições e nos desfechos. Os grupos do estudo observacional
correspondiam a hospitais distintos com diferenças basais. A certeza da evidência foi muito baixa para
todos os desfechos. A evidência é escassa e de muito baixa certeza. Os dados sugerem mais falhas com a
reinserção mais precoce, mas a confusão, a imprecisão e a falta de equivalência entre as definições
impedem o estabelecimento de causalidade. São necessários estudos prospectivos ou ensaios pragmáticos
com intervalos predefinidos e desfechos uniformes.
Palavras-chave: idrocefalia; derivações do líquido cefalorraquidiano; infecções relacionadas a próteses;
ventriculite; drenagem ventricular externa; pediatria; revisão sistemática.
Introducción
La derivación de LCR es el pilar del tratamiento de la hidrocefalia, pero puede generar
problemas nuevos y crónicos en los niños, y la infección es una de sus complicaciones
más relevantes1. En una cohorte de hospitales pediátricos de Estados Unidos, la tasa de
infección a 24 meses tras la primera colocación fue de 11,7 % por paciente y 7,2 % por
procedimiento1. En una cohorte prospectiva multicéntrica de 1036 niños, la necesidad
de revisiones quirúrgicas fue el factor más asociado con una primera infección2.
Ante una infección de la derivación, la guía de la Infectious Diseases Society of
America (IDSA) para ventriculitis y meningitis asociadas a la atención sanitaria
contempla, como estrategia general, la retirada del sistema infectado, el drenaje externo
del LCR y la colocación de una nueva derivación una vez documentada la esterilidad
del LCR3. Sin embargo, los niveles de evidencia que sustentan dichas recomendaciones
proceden fundamentalmente de estudios observacionales heterogéneos, series de casos
no comparativas y opiniones de expertos.
Este tratamiento exige al menos dos intervenciones quirúrgicas y expone al niño a un
periodo de drenaje ventricular externo (DVE), cuyo uso se asocia con riesgo de
infección y otras complicaciones4. Esto plantea un dilema clínico. Reintroducir la
derivación pronto, durante el tratamiento antibiótico o en el mismo acto quirúrgico,
podría acortar la exposición al DVE y la hospitalización. Esperar a completar los
antibióticos o a documentar esterilidad prolongada podría reducir el riesgo de
reinfección, a costa de un DVE más largo.
La evidencia disponible para resolver este dilema es limitada. Un ensayo aleatorizado
de 1980 comparó estrategias de tratamiento de la infección de derivación, entre ellas la
retirada con reemplazo en el mismo procedimiento frente al reemplazo diferido5. La
mayoría de los datos posteriores provienen de estudios observacionales. En ellos, la
reinfección tras una primera infección alcanzó un 14,8 % a los 6 meses en una gran
cohorte administrativa6. En cohortes prospectivas de la Hydrocephalus Clinical
Research Network (HCRN), ni el abordaje quirúrgico ni la duración de la
antibioticoterapia intravenosa se asociaron de forma independiente con la reinfección7.
Esos estudios compararon abordajes quirúrgicos amplios, como la introducción con
nueva derivación frente a la externalización, y no intervalos de reintroducción definidos.
Otra publicación del mismo grupo no encontró evidencia clara de que la adherencia a
las recomendaciones de la IDSA se asociara con menos reinfección8. Además, existe
variabilidad en la práctica entre neurocirujanos pediátricos, incluido el momento del
reimplante9.
En conjunto, no está claro si el momento de reintroducción de la nueva derivación
modifica el riesgo de reinfección o fallo. Hasta donde alcanza nuestro conocimiento, no
se ha sintetizado sistemáticamente la evidencia comparativa que responda a esta
pregunta en población exclusivamente pediátrica. Por ello, esta revisión sistemática
tuvo como objetivo evaluar si, en niños con hidrocefalia e infección de la derivación
tratada mediante su retirada, la reintroducción temprana de una nueva derivación se
asocia con más reinfección o fallo que la reintroducción tardía.
Metodología
Métodos
Protocolo y registro
Esta revisión sistemática se realizó y notificó de acuerdo con la declaración de los Ítems
de Referencia para Publicaciones de Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA)
2020. El protocolo fue registrado en PROSPERO (registro: Early versus delayed
reinsertion of cerebrospinal fluid shunts after infection in pediatric patients: a systematic
review [CRD420261537013]).
Criterios de elegibilidad
La elegibilidad se definió utilizando el marco PICOS.
● Población: pacientes pediátricos (0 a 18 años) con hidrocefalia e infección de la
derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) tratada mediante la retirada de la
derivación infectada.
● Intervención o exposición: reintroducción temprana de una nueva derivación,
definida como la reintroducción durante el tratamiento antibiótico o en el mismo
procedimiento quirúrgico de la retirada de la derivación infectada.
● Comparador: reintroducción tardía, definida como la reintroducción tras la
finalización del tratamiento antibiótico o tras un período de drenaje ventricular
externo con esterilidad documentada del LCR.
● Desenlaces: reinfección o fallo de la nueva derivación (desenlace primario);
curación de la infección, disfunción mecánica, complicaciones o superinfección
del drenaje ventricular externo, estancia hospitalaria y mortalidad (desenlaces
secundarios).
● Diseño de estudio: ensayos aleatorizados y estudios observacionales
comparativos.
No se aplicaron restricciones de idioma.
Los estudios fueron excluidos cuando la población no era exclusivamente pediátrica y
no se podían separar los datos pediátricos, cuando no se informaba ni se comparaba el
momento o los criterios de reintroducción de la derivación, cuando eran series de un
solo brazo o cuando compartían una cohorte de pacientes con un estudio incluido.
Cuando las cohortes se superponían, se conservó el informe principal.
Fuentes de información y estrategia de búsqueda
Se consultaron las siguientes fuentes: PubMed, Scopus, Web of Science, ScienceDirect,
Google Scholar, SpringerLink, EBSCO y SciELO. La última búsqueda se ejecutó el
[27/06/2026]. La estrategia de búsqueda combinó términos para derivación, infección o
ventriculitis, drenaje ventricular externo, momento de reintroducción y población
pediátrica. Se utilizó una cadena de búsqueda más larga en PubMed, Scopus, Web of
Science y ScienceDirect, y dos cadenas más cortas en las fuentes restantes (Tabla 1).
Los términos de Encabezados de Temas Médicos (MeSH) se utilizaron únicamente en
PubMed.
Tabla 1. Estrategia de búsqueda en bases de datos
Database
Descriptors
PubMed
(“ventriculoperitoneal shunt*” OR “VP shunt*” OR “shunt”)
AND (“Ventriculitis”[Mesh] OR “Infection”[Mesh] OR “shunt
infection*” OR “ventriculitis” OR “catheter-related
infection*”) AND (“External Ventricular Drain*” OR “EVD”
OR “external ventricular drainage”) AND (“reimplantation”
OR “reinsertion” OR “replacement” OR “timing” OR “early”
OR “delayed” OR “interval”) AND (“pediatric” OR “children”)
Scopus, Web of
Science,
ScienceDirect
(“ventriculoperitoneal shunt*” OR “VP shunt*” OR “shunt”)
AND (“Infection” OR “shunt infection*” OR “ventriculitis”
OR “catheter-related infection*”) AND (“External Ventricular
Drain*” OR “EVD” OR “external ventricular drainage”) AND
(“reimplantation” OR “reinsertion” OR “replacement” OR
“timing” OR “early” OR “delayed” OR “interval”) AND
(“pediatric” OR “children”)
Google Scholar,
SpringerLink,
EBSCO, SciELO
First search: (“pediatric” OR “children”) AND
“ventriculoperitoneal shunt” AND “ventriculitis” AND
“external ventricular drain” AND (“early” OR “delayed”).
Second search: “ventriculoperitoneal shunt” AND
“ventriculitis” AND “external ventricular drain” AND (“early”
OR “delayed”) AND (“pediatric” OR “children”)
Nota. Elaborado por los autores de esta revisión.
Proceso de selección
Cuatro revisores participaron en la selección de los estudios. Los registros se cribaron
primero por título y resumen utilizando el programa Rayyan, y posteriormente a texto
completo. Cuando existió duda sobre la inclusión de un estudio, uno de los revisores
tomó la decisión final. Los motivos de exclusión en la etapa de texto completo se
registraron y se muestran en el diagrama de flujo (Figura 1). Se eliminaron los registros
duplicados.
Proceso de extracción de datos y variables
Se extrajeron las siguientes variables: primer autor, año, país y centro; diseño y período
del estudio; tamaño de la muestra y edad de los pacientes; etiología de la hidrocefalia
cuando estuvo informada; microorganismos causantes; definición de reintroducción
temprana y tardía; número de pacientes o eventos por grupo; intervalo entre la retirada y
la reintroducción de la derivación; tratamiento antibiótico; desenlaces (reinfección o
fallo de la nueva derivación, curación de la infección, disfunción mecánica,
complicaciones o superinfección del drenaje ventricular externo, estancia hospitalaria y
mortalidad); tiempo de seguimiento; y estimaciones de efecto ajustadas cuando
estuvieron informadas. Cuando un estudio informó tanto pacientes como eventos, se
extrajeron ambos. Los datos no informados en los artículos originales se registraron
como no informados y no se imputaron. Las cohortes superpuestas se identificaron
comparando autores, centros, períodos de estudio y número de pacientes.
Evaluación del riesgo de sesgo
El riesgo de sesgo de los ensayos aleatorizados se evaluó con la herramienta de Riesgo
de Sesgo de Cochrane (RoB 2), y el de los estudios comparativos no aleatorizados con
la herramienta de Riesgo de Sesgo en Estudios No Aleatorizados de Intervenciones
(ROBINS-I).
Medidas del efecto y síntesis
Las medidas del efecto se extrajeron tal como fueron informadas por los autores
(proporciones, odds ratios con intervalos de confianza del 95%, medianas con rangos
intercuartílicos y medias con desviaciones estándar). Cuando no estuvieron informadas
y se disponía del recuento de eventos, se calcularon las diferencias de riesgo con fines
descriptivos.
No se realizó un metaanálisis debido a la heterogeneidad clínica y metodológica entre
los estudios incluidos (diferentes definiciones de reintroducción temprana y tardía,
diferentes desenlaces, diseños de estudio y épocas de tratamiento) y al pequeño número
de estudios elegibles. Los resultados se sintetizaron narrativamente siguiendo la guía de
Síntesis Sin Metaanálisis (SWiM): los estudios se describieron individualmente, se
agruparon según la definición del momento de reintroducción y se resumió la dirección
del efecto para cada desenlace. Dado que no se realizó una síntesis cuantitativa, no se
evaluaron la heterogeneidad estadística ni el sesgo de publicación.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia para cada desenlace se evaluó mediante el enfoque de
Clasificación de la Evaluación, Desarrollo y Valoración de Recomendaciones
(GRADE), considerando el riesgo de sesgo, la inconsistencia, la evidencia indirecta, la
imprecisión y el sesgo de publicación.
Resultados
Selección de los estudios
La búsqueda en las bases de datos identificó 278 registros (PubMed 33, Google Scholar
13, SpringerLink 7, ScienceDirect 58, Web of Science 64, EBSCO 6, Scopus 96 y
SciELO 1). Tras la eliminación de 15 duplicados, se cribaron 263 registros por título y
resumen, excluyéndose 191. De los 72 informes buscados para recuperación, uno no
pudo ser recuperado y 71 se evaluaron a texto completo. Se excluyeron 69 informes por
las siguientes razones: tema incorrecto (n = 27), población incorrecta (n = 13),
exposición u intervención incorrecta (n = 28) y cohorte superpuesta (n = 1). Se
incluyeron dos estudios en la revisión (Figura 1).
Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA 2020 del proceso de selección de los estudios.
Nota: Adaptado de Page et al.17
Es importante señalar que tres informes que inicialmente mostraban un elevado
potencial para cumplir con los criterios de elegibilidad fueron excluidos tras la
evaluación a texto completo: una serie que incluía adultos y niños sin datos pediátricos
desagregados (Abou Merhi et al., 2025); una serie no comparativa que no informaba
sobre el momento de reintroducción de la derivación (Villarejo, 1979); y un informe
cuyos pacientes se superponían con los de un ensayo aleatorizado incluido (James et al.,
1981).
Características de los estudios incluidos
La Tabla 2 resume los estudios incluidos. La clasificación de los grupos de estudio
como reintroducción temprana o tardía fue realizada por los autores de la revisión y no
refleja necesariamente los términos utilizados en los informes originales.
El primer estudio fue un estudio comparativo retrospectivo realizado en dos hospitales
públicos de Quito, Ecuador, entre 2016 y 2022 (Alemán-Iñiguez, 2022). Analizó 137
episodios de infección de la derivación en 110 pacientes pediátricos (mediana de edad
17 meses, rango intercuartílico [RIC] 5 a 60). Los episodios se clasificaron según el
criterio de reintroducción aplicado en cada hospital. En el grupo de reintroducción
temprana (29 episodios), se retiró la derivación infectada, se colocó un drenaje
ventricular externo (DVE) y se insertó una nueva derivación durante el tratamiento
antibiótico tras 3 días consecutivos de cultivos de LCR negativos. En el grupo de
reintroducción tardía (108 episodios), la nueva derivación se insertó tras completar el
esquema de antibióticos, una vez que los cultivos de LCR, sangre, orina, heces y
secreciones respiratorias (en pacientes con traqueostomía) obtenidos sin tratamiento
antibiótico resultaron negativos durante 3 días. Entre los cultivos positivos, los
microorganismos más frecuentes fueron Staphylococcus epidermidis (23.8%),
Staphylococcus aureus (20.6%) y bacterias gramnegativas asociadas a la atención de la
salud (20.6%).
El segundo estudio fue un ensayo aleatorizado prospectivo realizado en la Universidad
de California en San Diego y la Universidad de Kentucky entre septiembre de 1975 y
julio de 1979 (James et al., 1980). Incluyó a 30 niños de 2 meses a 7.5 años de edad (17
niños y 13 niñas) con infecciones de la derivación documentadas por cultivo de LCR,
aleatorizados a tres brazos de tratamiento de 10 pacientes cada uno. En el brazo B
(reintroducción temprana en esta revisión), se retiró la derivación infectada y se colocó
una nueva derivación en el mismo procedimiento quirúrgico, seguido de 3 semanas de
antibióticos por vía intravenosa y 2 semanas por vía intraventricular/intradervación. En
el brazo A (reintroducción tardía en esta revisión), se retiró la derivación y se
administraron antibióticos por vía intraventricular e intravenosa durante un mínimo de 7
días, con un DVE en 5 pacientes y punciones ventriculares intermitentes en los otros 5,
seguido del reemplazo de la derivación. El brazo C (sin retirada de la derivación) no
implicó reintroducción y no se consideró en esta revisión. El microorganismo más
frecuente fue Staphylococcus epidermidis (16 de 25 infecciones por un solo
microorganismo), y 5 pacientes presentaron infecciones polimicrobianas. El
seguimiento medio fue de 23 ± 14 meses (rango 2 a 48).
Tabla 2. Características de los estudios incluidos
Estudio
Diseño y
entorno
Població
n
Reintroducci
ón temprana
Reintroducci
ón tardía
Alemán
-Iñigue
z, 2022
Estudio
comparativo
retrospectiv
o; dos
hospitales
públicos en
Quito,
Ecuador;
2016 a 2022
110
pacientes
, 137
episodios
;
mediana
de edad
17 meses
(RIC 5 a
60)
29 episodios:
reintroducción
durante los
antibióticos
tras 3 días
consecutivos
de cultivos de
LCR
negativos
108 episodios:
reintroducción
tras completar
los
antibióticos,
con 3 días de
cultivos
negativos sin
antibióticos
James
et al.,
1980
Ensayo
aleatorizado
;
Universidad
de
California
en San
Diego y
Universidad
de
Kentucky,
EE. UU.;
1975 a 1979
30 niños
de 2
meses a
7.5 años;
10 por
brazo
Brazo B (n =
10): retirada y
reemplazo en
el mismo
procedimiento
; 3 semanas de
antibióticos IV
y 2 semanas
intradervación
Brazo A (n =
10): retirada,
DVE (5) o
punciones
ventriculares
(5),
antibióticos
durante al
menos 7 días,
luego
reemplazo;
intervalo no
informado
Nota. RIC, rango intercuartílico; DVE, drenaje ventricular externo; IV, intravenoso.
Elaborado por los autores de esta revisión.
Riesgo de sesgo
Para el ensayo aleatorizado (James et al., 1980), evaluado con RoB 2, el juicio global
fue de algunas dudas (some concerns). La secuencia de asignación fue aleatoria (las
letras A, B y C se asignaron aleatoriamente a una lista numerada y se aplicaron
consecutivamente), pero el ocultamiento de la asignación no se describió, y cuatro
pacientes que rechazaron el tratamiento asignado no ingresaron al estudio. El
cegamiento no fue posible, aunque el desenlace principal se definió mediante cultivo de
LCR. No se informó un protocolo ni un plan de análisis estadístico, y no se presentaron
comparaciones estadísticas entre los brazos. Un informe posterior del mismo grupo
señala que el ensayo se descontinuó debido a la alta tasa de fallos en uno de los brazos
(James et al., 1981).
Para el estudio no aleatorizado (Alemán-Iñiguez, 2022), evaluado con ROBINS-I, el
juicio global fue de riesgo grave de sesgo (serious risk of bias). La confusión se juzgó
como grave, debido a que los grupos correspondían a diferentes hospitales y diferían en
las comorbilidades basales, la antigüedad de la derivación, el estado funcional, el sitio
de infección y los hallazgos en el LCR al momento del diagnóstico, mientras que el
modelo ajustado incluyó solo algunas de estas variables. La selección de los
participantes se juzgó como grave, porque se excluyó a los pacientes que murieron
durante el tratamiento, a los que no llegaron a la reintroducción o a los que tuvieron
menos de un año de seguimiento sin disfunción. Se juzgaron dudas moderadas
(moderate concerns) para las desviaciones de las intervenciones previstas (los esquemas
antibióticos fueron heterogéneos y no se describieron), los datos ausentes, la medición
de los desenlaces (retrospectiva y sin cegamiento) y la selección del resultado
informado. La clasificación de las intervenciones se juzgó con bajo riesgo de sesgo.
Resultados de los estudios individuales
En el estudio observacional (Alemán-Iñiguez, 2022), la disfunción de la nueva
derivación (infecciosa, mecánica o mixta) ocurrió en 16 de 29 episodios (55.2%) en el
grupo de reintroducción temprana y en 30 de 108 (27.8%) en el grupo tardío (p =
0.006), una diferencia absoluta de 27.4 puntos porcentuales (calculada por los autores
de la revisión). En la regresión logística multivariada, el criterio de reintroducción
temprana se asoció con mayores probabilidades de disfunción (odds ratio [OR] 3.34, IC
del 95%: 1.23 a 9.05; p = 0.018). La disfunción infecciosa ocurrió en 7 de 29 episodios
(24.1%) en el grupo temprano y en 10 de 108 (9.3%) en el grupo tardío; la disfunción
mecánica en 7 y 14 episodios, y la disfunción mixta en 2 y 6 episodios, respectivamente
(p = 0.718 para la distribución de tipos). La mediana del tiempo hasta el fallo fue de 53
días en el grupo temprano y de 52 días en el grupo tardío (p = 0.982). La mediana de
días con DVE antes de la reintroducción fue de 18 (RIC 13 a 32) en el grupo temprano
y de 28 (RIC 20 a 49.5) en el grupo tardío (p = 0.024), y la mediana de días de
antibióticos antes de la reintroducción fue de 18 (RIC 14 a 25) y 22.5 (RIC 14 a 42),
respectivamente (p = 0.292). La mediana de la estancia hospitalaria fue de 28 días (RIC
22 a 50) en el grupo temprano y de 35 días (RIC 25 a 64) en el grupo tardío (p = 0.922).
La mortalidad no se informó debido a que los pacientes que murieron durante el
tratamiento fueron excluidos. Las superinfecciones del LCR antes de la reintroducción
se informaron solo como una mediana por episodio (0 en ambos grupos).
En el ensayo aleatorizado (James et al., 1980), la infección se curó en 9 de 10 pacientes
en el brazo B (reintroducción temprana) y en 10 de 10 en el brazo A (reintroducción
tardía), una diferencia absoluta en el fracaso del tratamiento de 10 puntos porcentuales
(calculada por los autores de la revisión; no se informó comparación estadística). El
fallo en el brazo B se identificó mediante un cultivo de LCR positivo obtenido tras el
alta hospitalaria (Staphylococcus epidermidis con sensibilidad antibiótica similar a la
infección original) y se trató con éxito mediante la retirada de la derivación y colocación
de DVE. No ocurrieron muertes en los brazos A o B. La estancia hospitalaria media fue
de 33 ± 8 días en el brazo B y de 24 ± 17 días en el brazo A. La obstrucción de la
derivación estuvo presente al ingreso en 2 pacientes de cada brazo y se desarrolló
durante la terapia en 3 pacientes del brazo B y en ninguno del brazo A. Ocurrieron
convulsiones en 1 paciente de cada brazo. Ocurrió una superinfección en el brazo A (el
informe no precisa si estuvo relacionada con el DVE) y ninguna en el brazo B, y no
ocurrió hemorragia intraventricular en ningún brazo.
Síntesis de los resultados
Ambos estudios apuntaron en la misma dirección: la reintroducción más temprana se
asoció con más fallos de la nueva derivación en el estudio observacional (55.2% frente a
27.8%) y con más fracasos del tratamiento en el ensayo aleatorizado (1 de 10 frente a 0
de 10). Sin embargo, los estudios difieren en diseño, época, población, definición de
reintroducción temprana y desenlace (disfunción de la nueva derivación frente a
curación de la infección), y la diferencia en el ensayo se basa en un solo evento. En el
estudio observacional, los grupos también diferían en las características basales y
correspondían a diferentes hospitales, por lo que el efecto del criterio de reintroducción
no puede separarse de las diferencias entre centros o poblaciones de pacientes. La
mortalidad no se informó en el estudio observacional, y no ocurrieron muertes en los
dos brazos relevantes del ensayo. La estancia hospitalaria no difirió en el estudio
observacional (28 frente a 35 días) y fue más prolongada en el brazo temprano del
ensayo (33 frente a 24 días), lo que coincidió con su esquema de antibióticos
intravenosos más largo.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia para el desenlace primario (reinfección o fallo de la nueva
derivación) se clasificó como muy baja. Las razones fueron el riesgo grave de sesgo en
el estudio observacional y algunas dudas en el ensayo, la evidencia indirecta (diferentes
desenlaces y definiciones de reintroducción temprana) y la imprecisión (un solo evento
en el ensayo y un intervalo de confianza amplio en el estudio observacional). La certeza
de la evidencia para los desenlaces secundarios también se clasificó como muy baja por
las mismas razones.
Discusión
Hallazgos principales
Esta revisión sistemática buscó responder si, en niños con hidrocefalia e infección de la
derivación de LCR tratada con retirada del sistema, la reintroducción temprana de una
nueva derivación se asocia con más reinfección o fallo que la reintroducción tardía. Solo
dos estudios cumplieron los criterios: un estudio comparativo retrospectivo
(Alemán-Iñiguez, 2022) y un ensayo aleatorizado de 1980 (James et al.)5,10. Ambos
apuntaron en la misma dirección, con más fallos en el grupo de reintroducción temprana
(55,2 % frente a 27,8 % en el estudio observacional; 1 de 10 frente a 0 de 10 en el
ensayo). Sin embargo, la certeza de la evidencia se juzgó muy baja según GRADE11.
Los datos son hipotéticos y generadores de hipótesis, no demuestran que adelantar la
reintroducción cause peores desenlaces.
Comparación con la literatura y guías
La guía de la IDSA para ventriculitis y meningitis asociadas a la atención sanitaria
recomienda, ante una infección de derivación, retirar el sistema, colocar un DVE y
reimplantar una nueva derivación una vez documentada la esterilidad del LCR.
Individualiza el momento según el microorganismo y los hallazgos del LCR, y apoya el
recambio en dos tiempos sobre el tratamiento antibiótico aislado3. Cabe señalar que esa
recomendación se apoya en evidencia de calidad baja y en gran medida observacional.
Nuestros resultados son coherentes con esa postura prudente, pero no pueden respaldar
ni refutar un intervalo específico, porque ningún estudio comparó intervalos definidos
por microorganismo. De forma similar, la revisión sistemática con guías basadas en
evidencia de Tamber et al. sobre el manejo de la infección de derivación pediátrica
concluyó que la base empírica era limitada y de calidad baja12.
Práctica real y estudios multicéntricos.
Una encuesta a neurocirujanos pediátricos mostró una variabilidad considerable en el
manejo de estas infecciones, incluido el momento de reimplante9. El estudio piloto
multicéntrico de Kestle et al. también reflejó esa heterogeneidad y la dificultad de
comparar estrategias sin protocolos uniformes13. Un análisis de decisión sugirió que el
recambio en dos tiempos con DVE puede ser una estrategia favorable, aunque basado en
supuestos y no en comparaciones directas de intervalos14. Nuestra revisión confirma
que, décadas después, sigue sin existir evidencia comparativa robusta.
Consideración sobre el DVE.
Un argumento a favor de la reintroducción más temprana es acortar el tiempo con DVE,
dado que la ventriculostomía externa conlleva riesgo de infección y otras
complicaciones asociadas al drenaje4. En el estudio observacional, el grupo temprano
tuvo menos días de DVE (mediana de 18 frente a 28 días; p = 0,024), pero la estancia
hospitalaria no difirió de forma significativa (28 frente a 35 días; p = 0,922), y las
superinfecciones se informaron de forma insuficiente. En el ensayo, la estancia fue
mayor en el brazo temprano (33 frente a 24 días), lo que coincidió con su esquema más
prolongado de antibióticos intravenosos, y no se realizó comparación estadística. Por
tanto, el posible beneficio de reducir la exposición al DVE no pudo contrastarse con el
aparente aumento de fallos.
Interpretación de los resultados
Varios factores impiden atribuir la diferencia observada al momento de reintroducción:
1. Confusión por centro. En el estudio observacional los grupos correspondían a
hospitales distintos con diferencias basales (comorbilidades, antigüedad de la
derivación, estado funcional, sitio de infección y hallazgos del LCR). La
literatura describe factores de riesgo de infección y de fallo de derivación
pediátrica que podrían actuar como confusores: edad, etiología, antecedentes de
revisiones y el microorganismo implicado2,15,16. El modelo ajustado incluyó solo
algunas de estas variables, por lo que el OR de 3,34 puede reflejar un sesgo
residual.
2. Definiciones no equivalentes. En el estudio de Alemán-Iñiguez, la
reintroducción “temprana” ocurrió tras 3 días de cultivos negativos y una
mediana de 18 días de antibióticos, es decir, no fue inmediata. En el ensayo, la
reintroducción temprana fue en el mismo acto quirúrgico, seguida de un
esquema prolongado de antibióticos intravenosos e intraderivación. Estas
definiciones no son intercambiables, y la clasificación en temprana y tardía fue
establecida por los autores de la revisión.
3. Desenlaces distintos. Uno midió disfunción de la nueva derivación (infecciosa,
mecánica o mixta) y el otro curación de la infección. La disfunción mecánica,
que fue frecuente en ambos grupos, no depende necesariamente del momento de
reintroducción.
4. Imprecisión. La diferencia del ensayo se basa en un único evento y no se realizó
comparación estadística. El intervalo de confianza del estudio observacional fue
amplio (1,23 a 9,05).
5. Sesgo de selección y supervivencia. Se excluyó a los pacientes fallecidos
durante el tratamiento, por lo que la mortalidad no pudo evaluarse en ese
estudio.
Un hallazgo que merece atención es que la mediana de tiempo hasta el fallo fue casi
idéntica entre grupos (53 frente a 52 días). Esto sugiere que el momento de
reintroducción podría no modificar la cronología del fallo y que parte de los eventos
podría deberse a persistencia de la infección o a factores no medidos, algo que los datos
disponibles no permiten dilucidar.
Implicaciones para la práctica clínica
Los datos no permiten recomendar la reintroducción temprana como estrategia rutinaria,
y tampoco justifican prolongar indefinidamente el DVE. En la práctica, la decisión
debería seguir la recomendación general de la IDSA: documentar esterilidad del LCR e
individualizar según microorganismo, características del LCR, riesgo propio del DVE y
estado clínico del paciente3. El mensaje práctico es de cautela. Los datos disponibles,
aunque de muy baja certeza, no apoyan que acortar el intervalo mejore los desenlaces y
sugieren un posible aumento del riesgo de fallo.
Fortalezas y limitaciones
Fortalezas. La revisión se realizó según PRISMA 2020, con ocho fuentes de
información, sin restricción de idioma, cribado por varios revisores, evaluación del
riesgo de sesgo con herramientas validadas (RoB 2 y ROBINS-I), síntesis conforme a
SWiM y evaluación de la certeza con GRADE11,17-20. Se documentaron los motivos de
exclusión y se identificó y excluyó una cohorte superpuesta.
Limitaciones de los estudios incluidos. Solo dos estudios, de épocas, diseños y
poblaciones distintas. El ensayo es antiguo, de 30 pacientes, sin ocultamiento de
asignación descrito ni análisis estadístico entre brazos, y se descontinuó5,21. La práctica
antibiótica, los métodos diagnósticos y las técnicas quirúrgicas actuales difieren de las
de 1975 a 1979, lo que limita su aplicabilidad.
Limitaciones de la revisión. (i) No fue posible recuperar un informe. (ii) La estrategia
exigía simultáneamente términos de derivación, DVE, momento de reintroducción y
población pediátrica, lo que puede haber reducido la sensibilidad; los términos MeSH se
usaron solo en PubMed, y no se exploró literatura gris ni registros de ensayos. (iii) No
se realizó metaanálisis, por lo que no se cuantificó la heterogeneidad ni el sesgo de
publicación. (iv) La clasificación en temprana y tardía fue operacional y puede no
reflejar la intención de los estudios originales. (v) Se compararon dos desenlaces no
equivalentes dentro del desenlace primario.
Brechas del conocimiento y futuras investigaciones
Se necesitan estudios que comparen intervalos de reimplante predefinidos, estratificados
por microorganismo (por ejemplo, estafilococos coagulasa negativos frente a S. aureus
o gramnegativos) y por características del LCR. Idealmente serían ensayos pragmáticos
multicéntricos o cohortes prospectivas con ajuste por confusores, aprovechando redes
como la Hydrocephalus Clinical Research Network, que ya demostró la viabilidad de
protocolos estandarizados en esta población22. Deberían emplearse definiciones y
desenlaces uniformes (reinfección, fallo mecánico, complicaciones del DVE, estancia y
mortalidad), con seguimiento suficiente y reporte transparente de los esquemas
antibióticos.
Conclusiones
La evidencia sobre el momento óptimo para la reintroducción de la derivación
ventriculoperitoneal tras una infección en pacientes pediátricos es escasa y de muy baja
certeza. Ambos estudios sugieren más fallos con la reintroducción más temprana, pero
la imprecisión y las diferencias de definición impiden conclusiones causales. Hasta
contar con ensayos adecuados, parece razonable individualizar la decisión según las
recomendaciones de las guías vigentes.
Referencias bibliográficas
1. Simon TD, Hall M, Riva-Cambrin J, Albert JE, Jeffries HE, Lafleur B, et
al. Infection rates following initial cerebrospinal fluid shunt placement
across pediatric hospitals in the United States. J Neurosurg Pediatr.
2009;4(2):156-65.
2. Simon TD, Butler J, Whitlock KB, Browd SR, Holubkov R, Kestle JR, et
al. Risk factors for first cerebrospinal fluid shunt infection: findings from
a multi-center prospective cohort study. J Pediatr. 2014;164(6):1462-8.
3. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Scheld WM, et
al. 2017 Infectious Diseases Society of America’s clinical practice
guidelines for healthcare-associated ventriculitis and meningitis. Clin
Infect Dis. 2017;64(6):e34-65.
4. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES Jr.
Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature.
Neurosurgery. 2002;51(1):170-81.
5. James HE, Walsh JW, Wilson HD, Connor JD, Bean JR, Tibbs PA.
Prospective randomized study of therapy in cerebrospinal fluid shunt
infection. Neurosurgery. 1980;7(5):459-63.
6. Simon TD, Hall M, Dean JM, Kestle JR, Riva-Cambrin J. Reinfection
following initial cerebrospinal fluid shunt infection. J Neurosurg Pediatr.
2010;6(3):277-85.
7. Simon TD, Kronman MP, Whitlock KB, Gove NE, Mayer-Hamblett N,
Browd SR, et al. Reinfection after treatment of first cerebrospinal fluid
shunt infection: a prospective observational cohort study. J Neurosurg
Pediatr. 2018;21(4):346-58.
8. Simon TD, Kronman MP, Whitlock KB, Gove NE, Mayer-Hamblett N,
Browd SR, et al. Reinfection rates following adherence to Infectious
Diseases Society of America guideline recommendations in first
cerebrospinal fluid shunt infection treatment. J Neurosurg Pediatr.
2019;23(5):577-85.
9. Whitehead WE, Kestle JR. The treatment of cerebrospinal fluid shunt
infections. Results from a practice survey of the American Society of
Pediatric Neurosurgeons. Pediatr Neurosurg. 2001;35(4):205-10.
10. Alemán-Iñiguez JM. Criterios de implantación de shunt después de
infección de derivación de líquido cefalorraquídeo en niños ecuatorianos
[tesis de especialidad en Neurocirugía]. Quito: Universidad San
Francisco de Quito, Colegio de Posgrados; 2022. Disponible en:
http://repositorio.usfq.edu.ec/handle/23000/12207
11. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J,
et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin
Epidemiol. 2011;64(4):401-6.
12. Tamber MS, Klimo P Jr, Mazzola CA, Flannery AM. Pediatric
hydrocephalus: systematic literature review and evidence-based
guidelines. Part 8: Management of cerebrospinal fluid shunt infection. J
Neurosurg Pediatr. 2014;14(Suppl 1):60-71.
13. Kestle JRW, Garton HJL, Whitehead WE, Drake JM, Kulkarni AV,
Cochrane DD, et al. Management of shunt infections: a multicenter pilot
study. J Neurosurg. 2006;105(3 Suppl):177-81.
14. Schreffler RT, Schreffler AJ, Wittler RR. Treatment of cerebrospinal fluid
shunt infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J.
2002;21(7):632-6.
15. McGirt MJ, Zaas A, Fuchs HE, George TM, Kaye K, Sexton DJ. Risk
factors for pediatric ventriculoperitoneal shunt infection and predictors of
infectious pathogens. Clin Infect Dis. 2003;36(7):858-62.
16. Vinchon M, Dhellemmes P. Cerebrospinal fluid shunt infection: risk
factors and long-term follow-up. Childs Nerv Syst. 2006;22(7):692-7.
17. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow
CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for
reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
18. Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Elbers RG, Blencowe NS, Boutron I, et
al. RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials.
BMJ. 2019;366:l4898.
19. Sterne JA, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND,
Viswanathan M, et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in
non-randomised studies of interventions. BMJ. 2016;355:i4919.
20. Campbell M, McKenzie JE, Sowden A, Katikireddi SV, Brennan SE,
Ellis S, et al. Synthesis without meta-analysis (SWiM) in systematic
reviews: reporting guideline. BMJ. 2020;368:l6890.
21. James HE, Walsh JW, Wilson HD, Connor JD. The management of
cerebrospinal fluid shunt infections: a clinical experience. Acta
Neurochir (Wien). 1981;59(3-4):157-66.
22. Kestle JRW, Riva-Cambrin J, Wellons JC 3rd, Kulkarni AV, Whitehead
WE, Walker ML, et al. A standardized protocol to reduce cerebrospinal
fluid shunt infection: the Hydrocephalus Clinical Research Network
Quality Improvement Initiative. J Neurosurg Pediatr. 2011;8(1):22-9.